陕西中医药大学附属医院心血管内科(咸阳712000)

岳黎明



STEMI介入治疗后早期ST段回降幅度与远期预后的关系

陕西中医药大学附属医院心血管内科(咸阳712000)

岳黎明

目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI术后2 h内ST段回降幅度对早期心肌再灌注的临床意义及对远期心功能的影响。方法：150例首次STEMI患者,于发病12 h内接受经皮冠状动脉成形术(PCI),记录介入术后2 h ST段回降幅度,以术后2h ST段回降幅度≥50%为A组(97例,占64.7%),<50%为B组(53例,占35.3%)。PCI术后2周,评估梗死区室壁运动评分指数(WMSI),以观察早期心肌再灌注；术后1年测定左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)、左心室舒张末内径(LVDD),评价远期预后。结果：PCI术后2周,A组梗死区室壁运动恢复情况高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年A组心功能各项指标明显改善(P<0.05),B组心功能改善不明显。结论：PCI术后早期ST段回降幅度可反映心肌再灌注的微循环情况，并对远期临床预后有指导意义。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应供血区域的心肌细胞持久而严重地急性缺血所致[1]。冠状动脉闭塞后20～30 min,其供血的心肌即出现少量不可逆坏死,1～2 h之后绝大部分心肌发生凝固性坏死,因此,在起病3～6 h内,最晚在12 h内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,使缺血的心肌组织得以存活或使坏死范围减小,并减轻梗死后心肌重构,改善患者长期预后,是一种积极有效的治疗措施。近年的循证医学证据均支持及时再灌注治疗的重要性,临床上只要没有血运重建的禁忌证,STEMI患者均应常规行冠脉造影检查,并根据病变情况选择行经皮冠状动脉成形术(PCI)，因此术后对于心肌再灌注恢复情况的观察显得尤为重要,这也是判断PCI术是否成功的关键。但临床实践发现,部分患者即使成功地完成急诊PCI术,心肌梗死范围并未缩小,甚至存在心肌损伤进一步加重的现象,心电图表现为术后ST段持续不回降或进一步抬高[2-3]。说明部分AMI患者PCI术后冠脉造影虽然显示开放重建的血运良好,但心肌组织仍不能得到有效再灌注,微循环障碍是造成这一现象的主要原因,核素心肌显像、磁共振心肌成像等技术是评价梗死区心肌组织灌注的有效方法,但在AMI时难以实施,本文旨在通过探讨STEMI患者PCI术后早期ST段回降变化幅度对早期心肌再灌注的临床意义及远期心功能预后的影响,以进一步指导临床,现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 收集我科2013年1～12月期间150例首次STEMI患者,其中男117例,女33例,年龄38～82岁,平均年龄55.60±18.82岁。纳入标准：持续胸痛30 min以上,休息或含服硝酸酯类药物不能缓解；血清心肌坏死标记物肌红蛋白或肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)高于正常值上限2倍以上；两个或两个以上相邻导联ST段呈弓背向上抬高(胸导联≥0.2 mV,肢体导联≥0.1 mV)；于发病12 h之内接受急诊PCI术,术后梗死动脉残余狭窄<10%,TIMI血流达2～3级。排除标准：急性心梗合并左束支传导阻滞；陈旧性心肌梗死患者及起搏器植入,影响ST段观察者。记录介入术后2 h ST段回降幅度(术前ST段抬高的幅度-术后2 h抬高的幅度/术前ST段抬高的幅度)%,以术后2 h ST段回降幅度≥50%为A组,<50%为B组。

2 治疗方案 PCI术前给予患者嚼服拜阿司匹林300 mg,顿服氯吡格雷600 mg,术中常规使用肝素抗凝,根据患者冠状动脉造影结果并结合心电图表现,确定并干预罪犯血管，所有患者均不干预非罪犯血管，术后记录冠脉TIMI血流恢复情况,术后6 h开始皮下注射低分子肝素钙5000 U,1次/12 h,连用5 d,并联合使用GP II b/III a受体拮抗剂替罗非班4 ml/h，3 d,术后每天口服拜阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg,阿托伐他汀钙20 mg,并根据患者心率、血压情况,尽早加用β受体阻滞剂及ACEI类药,且根据患者耐受情况逐渐加量至最大耐受剂量。

3 监测指标 ①早期心肌再灌注观察指标：A、B两组患者于心肌梗死后2周及1年行二维超声心动图,采用美国超声心动图协会推荐的16节段分段法评价梗死区的室壁运动情况,梗死区的室壁运动评分指数(WMSI)为所有节段室壁运动的分数和除以观察的节段数,代表节段室壁运动异常的程度,具体依据超声心动图室壁运动的收缩幅度和协调状态分为：运动增强(1分),包括收缩幅度增强和心肌收缩速度加快；运动减弱(2分)，依据范围分为普遍减弱和节段性减弱；运动消失(3分),如室壁运动的节段性消失；矛盾运动(4分),为节段性室壁呈相反运动,可出现在心室的收缩期或(和)舒张期。②远期心功能指标：左心室射血分数(LVEF)、心脏指数(CI)及左心室舒张末内径(LVDD)。

4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，用非配对t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组术后早期室壁运动评分指数比较 见表1。两组患者PCI术后2周,室壁运动积分均有所下降,A组梗死区室壁运动恢复情况优于B组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后早期室壁运动评分指数比较

2 两组远期心功能指标比较 见表2。术后1年A组心功能各项指标明显改善(P<0.05),B组心功能改善不明显。

表2 两组术后远期心功能观察指标数据分析

注：与治疗前比较,*P<0.05

讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法，是心肌血流重建术中创伤性较小的一种，因此在无禁忌证的情况下是STEMI患者的首要选择[3]。决定AMI患者室壁运动改善及其远期预后的主要因素是梗死区心肌的再灌注情况，成功的心肌再灌注判断标准有以下几项：狭窄的管腔残余狭窄减少至10%以下；血流达到TIMI 2～3级；2 h内胸痛基本消失；血清CK-MB酶峰提前出现。但患者的远期预后更应关注心电图抬高的ST段2h内的回降情况。直接PCI术后罪犯血管完全再通、前向血流恢复正常的病人,早期ST段恢复意味着梗死范围小,缺血区域的心肌组织血流灌注充分,缺血性损伤轻,临床预后良好[4]。而 ST 段持续抬高则说明微循环损伤严重,微血管扩张和血流减少,濒临坏死或严重缺血区域的心肌组织还没有完全恢复血流,或仅部分恢复血流。这种无复流极大地减弱了AMI直接PCI的临床优势[5-7]。本文资料表明,介入治疗后早期(2h)ST段回降幅度≥50%,其术后2周行超声心动图检查,WMSI下降,1年后其远期心功能各项指标明显改善,早期ST段回降幅度<50%,其梗死区室壁运动恢复情况不如前者，远期心功能各项指标改善不明显。由此可见，PCI术后2 h内抬高的ST段总回降幅度对判断早期心肌再灌注有重要意义,对远期心功能预后也有预测作用,可用于指导临床。

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(收稿：2016-03-18)

心肌梗塞 血管成形术,气囊,冠状动脉 预后

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.036