陕西省核工业二一五医院骨三科(咸阳 712000)

费国策 许立新 张 斌 刘 岗 颜华儒 崔 威 张勇鹏



人工关节置换和PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折对比研究

陕西省核工业二一五医院骨三科(咸阳 712000)

费国策 许立新 张 斌 刘 岗 颜华儒 崔 威 张勇鹏

目的：探讨人工关节置换和PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法：分析280例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料,依据治疗方式不同分为两组，人工关节置换组140例和PFNA内固定组140例。结果：PFNA内固定组手术时间、术中出血量、关节周围疼痛例数均低于人工关节置换组，PFNA内固定组患者下地行走时间长于人工关节置换组(P<0.05)。PFNA内固定组优良率高人工关节置换组(P<0.05)。结论：PFNA内固定较人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折有明显优势。

股骨粗隆间骨折是老年患者常见的髋部骨折类型，占髋部骨折的50%左右，其中不稳定股骨粗隆间骨折比例约占近40%[1]。手术治疗是临床常用的治疗方法，其主要包括髓外固定系统治疗和髓内固定系统治疗[2]，以及人工髋关节置换术。本研究拟探讨股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)与人工髋关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。

资料与方法

1 一般资料 我院2011年1月至2014年1月收治老年股骨粗隆间骨折患者280例，随机分为两组，人工关节置换组140例,男91例,女49例,年龄62～85岁,平均年龄72.3±10.1岁；跌倒伤72例,车祸事故伤47例,高空坠落伤21例；左侧86例,右侧54例；A1型53例,A2型58例,A3型29例；受伤至手术时间：2～12 d，平均时间5.2±3.3 d。PFNA内固定组140例,男95例,女45例,年龄61～82岁,平均年龄72.9±10.5岁；跌倒伤67例,车祸事故伤54例,高空坠落伤19例；左侧83例,右侧57例；A1型53例,A2型58例,A3型29例；受伤到手术时间：2～15 d，平均时间5.6±3.3 d。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 ①人工关节置换组：采取全麻或腰硬联合麻醉,健侧卧位,患髋后外侧弧形切口,切口长度约为20 cm。显露出关节囊,将关节囊纵行切开,采取下肢屈曲、内收、外旋髋关节,显露粗隆间骨折及股骨颈。在小转子上方1 cm部位,内侧不低于小转子顶点进行股骨颈截骨,将股骨头取出,对髋臼进行处理,将髋臼周围关节囊和软组织切除。对骨折块进行复位,对大小股骨粗隆进行重建,钢丝固定大小粗隆。如果有骨质缺损，可以将股骨头截下来进行修整塑形。行股骨大小粗隆骨折固定。然后再以髓腔锉对股骨髓腔进行扩大，扩髓满意后,将假体模型进行试装,对髋关节进行复位,了解假体置换后髋关节松紧度及稳定性,初步了解假体安装合适深度。使用骨水泥枪技术在股骨髓腔注入骨水泥,选择合适的假体进行置入,注意假体深度合适与试模置入深度适应。术后放置引流,缝合关节囊,外旋肌等,缝合伤口。术后卧床，患侧下肢穿钉子鞋。禁止患侧髋关节屈曲大于90°、内收内旋超过30°。②PFNA内固定组：采取全麻或腰硬联合麻醉,仰卧位,患侧髋关节抬高30°。取患侧股骨大转子顶点外侧上延纵行切口,长约6 cm,逐层切开,显露臀中肌，钝性分开臀中肌,显露股骨大粗隆顶点,触摸到股骨大粗隆顶点前中1/3处为进钉点，电刀切除骨膜。持续牵引患肢内收20°～30°位，在选定进钉点处开孔,顺股骨长轴方向扩髓。牵引复位骨折后插入导针,透视确认导针位于股骨髓腔内，导针引导下插入与股骨髓腔直径相匹配,长度合适的股骨近端髓内钉至股骨上段髓腔。C型臂透视确认骨折复位良好。如果复位不佳可向远端延长切口，显露骨折断端行进行复位。复位满意后在定位器引导下进行螺旋刀片及锁定钉的置入，注意螺旋刀片在C形臂透视正位时位于股骨颈中下1/3处，侧位片时位于股骨颈中央，螺旋刀片顶尖距在1～1.5 cm之间。置管引流，逐层缝合伤口。术后短时间内卧床可以早期翻身，便于护理。

3 观察项目 ①观察两组患者手术情况；②观察两组患者预后功能情况：优,Harris评分≥90分,髋关节屈曲状态正常,没有跛行；良,患者Harris评分范围80～89分,髋关节屈曲略微受到限制,没有出现疼痛；可,患者Harris评分范围70～79分患者有轻度的跛行,稍有疼痛；差,患者Harris评分<70分,患者跛行和疼痛比较明显。优良=优+良。

4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0进行数据的分析,采用t检验和卡方检验分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间比较 见表1。PFNA内固定组患者手术时间、术中出血量均低于人工关节置换组，下地行走时间高于人工关节置换组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、下地行走时间、关节周围疼痛例数比较

注：与人工关节置换组比较，*P<0.05

2 两组患者临床疗效比较 见表2。PFNA内固定组优良率高于人工关节置换组(P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效情况[n(%)]

注：与人工关节置换组比较，*P<0.05

讨 论

本研究结果表明：PFNA内固定组患者手术时间、术中出血量均低于人工关节置换组，提示PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者创伤小于人工关节置换组；PFNA内固定组患者下地行走时间晚于人工关节置换组，提示人工髋关节置换术可以促使患侧的髋关节进行早期活动和下床负重练习，从而尽快的进行生活自理，避免了长期卧床诱发的并发症。由于人工关节置换术后存在髋关节脱位、关节活动受限、大、小粗隆骨折不愈合、钢丝断裂以及髋关节周围疼痛等并发症，因此，PFNA内固定组较人工关节置换组有更好的优良率，说明PFNA内固定较人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折患者预后功能恢复更好。

PFNA包括主钉1枚、远端锁定钉1枚和1枚股骨颈螺旋刀片构成,其采用单枚螺旋刀片代替了PFN两枚股骨颈拉力螺钉,螺旋刀片表面积宽大,具有抗旋转和抗剪切除能力,可以对松质骨紧密的压缩,不会造成骨量丢失，股骨颈和螺旋刀片之间具有较大的把持力,其尾部采用滑动与主钉采用紧密滑动固定设计,有二次滑动加压骨折断端作用,利于骨折紧密接触,促进骨折愈合[3]。PFNA主钉远端锁钉位于长型凹槽内,可以锁定向上移动,减少了远端锁定的应力,降低了股骨干骨折发生率[2]。螺旋刀片可以从外侧小切口置入和锁定,减少了手术过程中对于周围组织的损伤。PFNA对于骨折块固定稳定性更强,降低了手术风险性。PFNA属于是以Gamma钉和PFN作为基础的髓内固定系统,其力臂短、弯矩小等特点,生物力学设计比较合理[4]。主钉可以促使负荷传导均匀的分散在整个股骨干中轴线上,不容易发生折弯变形。资料显示,PFNA固定治疗股骨粗隆间骨折过程中不仅可以遵照AO原则进行坚强固定,同时又可以体现BO原则。人工髋关节置换利用特殊材料制定关节假体来代替病损关节,假体固定的整体稳定性较好,其可以更加符合股骨近端正常的生理解剖特性,假体柄和髓腔接触面积较大,假体在股骨近端粗隆下微孔涂层利于假体和股骨界面骨的生长,进而提高了髋关节置换术后生物力学结构和强度,增加置换关节稳定性。从而实现关节功能活动,患者下床活动时间早、住院时间短,但术后应限制髋关节活动,防止脱位发生。

综上所述,通过本研究发现,PFNA内固定较人工关节置换治疗老年股骨粗隆间骨折有明显优势。

[1] Lee S,Niikura T,Iwakura T,etal.Complete traumatic backout of the blade of proximal femoral nail antirotation:A case report[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(4):441-443.

[2] 吕 波,王 跃,朱建辛,等.人工关节置换治疗高龄重度骨质疏松性股骨粗隆间骨折的中期疗效随访[J].中华关节外科杂志：电子版,2014,8(3)：9-11.

[3] 孙鹏军,祝建勇,张斌剑,等.PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察[J].陕西医学杂志,2014,43(7)：884-885.

[4] 杜 璠,葛郁龙,贾 佗,等.股骨粗隆间骨折手术治疗进展[J].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(20)：155.

(收稿：2016-03-20)

股骨骨折/外科学 关节成形术,置换,髋/方法 骨折固定术,内/方法 老年人

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.028