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上颈椎手术并发脑脊液漏的处理方法

2016-11-03徐永辉刘雅普侯秀伟胡军华

中国实用医药 2016年25期
关键词:处理

徐永辉+刘雅普+侯秀伟+胡军华

【摘要】 目的 分析上颈椎术中脑脊液漏处理方案及效果。方法 158例行上颈椎手术患者, 发生脑脊液漏7例。均给予相应处理方法, 观察其效果。结果 7例脑脊液漏患者, 4例经自体筋膜缝合, 术后未见明显脑脊液漏现象;2例经术中覆盖明胶海绵, 术后未见明显脑脊液漏现象;1例于术后3 d 仍有大量脑脊液漏, 取头高脚低位约30°, 腰大池引流, 引流5 d左右, 切口愈合。结论 上颈椎术中发生脑脊液漏采用自体筋膜缝合、明胶海绵覆盖等方法处理, 术后常规保守治疗, 效果显著。

【关键词】 上颈椎;脑脊液漏;处理

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.085

颈椎术中脑脊液漏是由于硬膜破损, 脑脊液从切口流出或引流液中漏出, 发生率为2.3%~9.4%[1], 但上颈椎术中脑脊液漏的发生率及处理方案临床上鲜有报道, 本院自2010年1月~2015年1月共有158例患者施行上颈椎手术, 术后并发脑脊液漏7例, 经恰当处理获良好临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年1月~2015年1月本院收治的行上颈椎手术患者158例, 术中发生脑脊液漏7例, 其中女4例, 男3例;年龄35~68岁, 平均年龄46.2岁。后路内固定140例, 脑脊液漏5例;前路减压松解10例, 脑脊液漏1例;前后路联合8例, 脑脊液漏1例。

1. 2 处理方法

1. 2. 1 术中处理 上颈椎位置特殊, 空间有限, 无法直接修补, 术中立即改变患者体位, 头高脚低约30°, 以降低硬膜裂口压力, 减小脑脊液漏速度, 明胶海绵或脑棉片覆盖硬膜裂口, 松解复位减压步骤结束后, 根据术中情况作出如下处理:①裂口小于5 mm×5 mm, 于硬膜外留置明胶海绵, 植骨后喷洒生物蛋白胶;②裂口大于5 mm×5 mm, 取自体筋膜片覆盖后缝合, 再于硬膜外放置明胶海绵, 然后喷洒生物蛋白胶;后路术毕放置常压引流管, 严密缝合切口各层。

1. 2. 2 术后处理 ①如脑脊液引流量逐渐减少, 24 h引流量<100 ml, 严格卧床, 避免用力咳嗽、排便等动作;24 h引流量<50 ml则拔除手术引流管, 全层紧密闭合引流口, 保持敷料干洁, 继续卧床3 d, 促进硬脊膜裂口愈合。②如脑脊液漏量较大, 24 h引流量>100 ml, 除避免用力咳嗽、排便等动作, 需行腰大池引流, 常规口服醋氮酰胺等。静脉应用可通过血脑屏障的抗生素, 维持水、电解质平衡。③若上述方法均无效, 需取出内固定物, 再次手术。

2 结果

158例患者术中发生脑脊液漏7例, 发生率为4.4%。4例取自体筋膜覆盖缝合, 术后未见明显脑脊液漏现象;2例覆盖明胶海绵, 术后未见明显脑脊液漏现象;1例术后3 d仍有大量脑脊液漏, 取头高脚低位30°, 行腰大池引流, 引流5 d左右, 切口愈合。

3 讨论

3. 1 发生率 本组上颈椎手术共158例, 发生脑脊液漏7例, 发生率为4.4%。有报道Chiari-Ⅰ畸形术后脑脊液漏发生率为10%, 另有报道Chiari-Ⅰ畸形术后脑脊液漏发生率为16%[2, 3]。由于上颈椎手术的复杂性和特殊性, 增加了脑脊液漏发生率。

3. 2 原因分析 ①突出的齿状突、骨赘或黄韧带与硬膜粘连, 减压时硬膜撕裂。陈旧性寰枢椎脱位病史较长, 齿状突与硬脊膜粘连严重, 切除齿状突易造成硬膜撕裂。②医源性因素:上颈椎部位特殊, 空间狭小, 操作复杂, 术者经验不足, 操作疏漏或手术方案失误等均可发生脑脊液漏。③外伤造成上颈椎骨折, 骨折块损伤致硬膜破裂。④先天性因素:发育不良、变性因素等引起自发脑脊液漏。本组上颈椎术中共发生脑脊液漏7例, 1例为切除齿状突时, 3例为切除黄韧带时, 3例为骨块直接损伤。本组未见先天性因素发生自发性脑脊液漏。

3. 3 术中处理 术中一旦发生硬脊膜破裂、损伤, 原则上应立即修补。但上颈椎部位特殊, 手术空间狭小, 无法直接修补, 术中采用调整体位, 降低裂口压力, 明胶海绵或脑棉覆盖裂口, 主要操作结束, 明胶海绵或自体筋膜平铺于裂口硬膜, 结合生物胶应用。但有文献显示, 生物胶封闭硬膜裂口可能造成脊髓压迫[4]。应用生物胶前应用明胶海绵覆盖, 后喷洒生物胶, 量不可过大, 形成保护膜即可, 同时防止渗入内部引起脑脊膜炎。尚有报道聚乙二醇水凝胶治疗术中脑脊液漏效果明显。

3. 4 术后处理 脑脊液漏除采用3.3方法外, 术后应严密观察伤口及引流情况, 若出现清亮液体漏出, 需嘱患者严格卧床, 避免腹内压增加;24 h引流量<50 ml则拔除引流管, 全层紧密闭合引流口, 保持敷料干洁, 继续卧床3 d, 促进裂口愈合。醋氮酰胺是一种碳酸酐酶抑制剂, 可减少脑脊液生成, 促进裂口愈合。研究显示, 应用硬膜外血小板治疗寰枢椎脑脊液漏效果显著, 本方法或可成为治疗上颈椎脑脊液漏措施之一。如以上治疗无效, 需将内固定取出, 改变原手术方式。

3. 5 预防 ①术中精细操作, 止血彻底, 避免盲目操作;②减压时双手持磨钻, 平稳打磨至内层皮质, 超薄椎板钳减压;③术中发现硬脊膜破损, 立即改变体位, 主要步骤完成后行硬膜修复, 明胶海绵或自体筋膜覆盖, 然后喷洒生物胶;④ 严密缝合伤口, 术口留置常压引流管;⑤加强围手术期护理, 保持呼吸道及消化道通畅 , 避免用力咳嗽及排便等。

总之, 上颈椎术中发生脑脊液漏采用自体筋膜缝合、明胶海绵覆盖等方法处理, 术后常规保守治疗, 效果显著。

参考文献

[1] 田源, 陈慧, 申燕. 腰椎间盘突出症术后脑脊液漏的治疗与护理. 四川医学, 2007, 28(8):884-885.

[2] 王韧, 田恒力, 徐涛, 等. 腰椎间盘突出半椎板入路术后长期随访分析. 医学信息, 2009, 22(12):2736-2738.

[3] 黄俊俊, 贾连顺, 陈雄生. 颈椎后纵韧带骨化症前路改良手术预防脑脊液漏临床疗效观察. 浙江医学, 2012, 34(14):1176-1179.

[4] 王军, 容威, 刘忠军, 等. 大鼠慢性颈脊髓压迫减压术后神经功能改变及其相关机制探讨.中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(8): 729-736.

[收稿日期:2016-04-01]

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