吴欢欢

摘 要： 为了了解影响本科实习护生完成教学用病历的原因，探讨完成护理病历的难度所在，本研究运用问卷调查法，对教学用病历内容的四大部分及各小部分内容进行难易度调查，结果四大部分中病历首页难度所占比重最大（约占68.75%），其中病历首页的心理状态是部分难度所占比重最大（约占87.5%），护理诊断和护理措施比重各占75%和68.75%。护理病历的完成是护生在实习中运用理论知识过渡到实际工作中的一种方式，也是体现护理本科价值的一种有力的表现形式。我们在完成护理病历的同时，还应该涉猎更多的人文、社会科学方面的知识，重视心理护理，以提高护理病历质量。

关键词： 本科实习护生 护理病历 难度调查分析

写好护理病历是本科实习护生必须掌握的内容之一，认真完成护理病历是本科护生走向临床写出高质量护理病历的前提。对于刚进入临床的护生来说，多数注重完成常规工作，而对护理病历中患者复杂的心理状态描述等部分无从下手。为了提高护理病历书写质量，了解病历的难点所在，本研究对80位本科护生进行问卷调查，并加以分析，提出建议。

1.对象和方法

1.1对象。选择我校80位2013级本科护生进行调查，均为正在临床实习尚未毕业的护理本科生。

1.2方法。参考相关资料自行设计，以问卷式对教学用护理病历四大部分主要包括病历首页、护理计划单、护理记录和护理小结与出院健康指导的难易度和病历各个详细内容进行调查，由各位护生独立完成。共发出有效问卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3统计学处理。将调查所得资料数据，经整理以构成比和百分率形式列入统计表。

2.结果

3.讨论

3.1收集资料的不正确使病历首页的完成难度增加。68.75%的护生认为病历首页部分最难，其中87.5%的人认为对于新入院病人的心理社会情况描述难度最大，可使用的沟通技巧很少，大多数护生在采集病史的时候按照病历的内容生搬硬套逐条询问病人或家属，只凭主观需要，较少顾及病人对医院陌生环境，自身疾病和伴随而来的其他心理感受[1]，尤其在收集关于病人比较隐私的问题时，一旦缺乏良好沟通，甚至易使病人反感或不信任，影响了资料收集的正确性，而且在进行体格检查时不认真，一些必要的环节和细节往往被忽略，导致确立护理诊断所需要的某种资料的缺乏。

3.2护理问题多从书上搬套，难以突出重点。多数护生对书上列出的一百多个诊断是一知半解的，容易将患者的护理过程中的所有护理问题都提出来，不突出目前患者的护理重点问题，且不根据马斯洛人类需要理论按照轻重缓急排列，便制订了护理计划[2]。书写病历时常将同一疾病的患者的护理问题类同起来，以致出现护理病历中对病不对人的错误，这些均是阻碍写出合理护理诊断的绊脚石。

3.3护理措施很难做到规范。68.75%的护生认为护理措施看起来容易做起来难，难结合实际，更多时候是单纯地按照书本上的进行护理。护理措施变得不准确，不按照护理方法实施，有时会把医生的医嘱当成护理措施进行。

4.原因分析

平时理论知识的学习多注重部分医学基础知识，对于心理学、社会学等其他人文科学的知识只是粗略涉及，实习时知识更新慢，而且把这些方面的知识运用于临床上的技巧，因此在收集病史资料时必然会遇到困难。在实习过程中，为了适应临床总觉得工作很忙没有时间很仔细地完成一份病历，往往操作和评估没有结合病人的病情动态，病人的记录往往靠写病历时回忆等主观臆断，尤其是在对病人平时的感知能力和认知能力及情绪状态等方面的描述有很多不详细的地方。

护理病历作为一项培养本科护生在护理记录方面和运用护理程序方面的能力，可以有效地了解实习护生在书写病历时对哪个环节的薄弱程度，在病历教学时，结合患者病情对护生进行护理病历针对性书写指导，做到规范性、计划性和目的性[3]。教师在规范病历书写标准和统一书写要求的同时，将优良护理病历呈现于学生，用到护生教学中[4]，增加心理社会情况方面的培训，减少学生书写病历时的机械性和对医生病程记录模仿与抄袭情况，提高护理病历的质量和真实性。同时护理病历的规范完成能够促进护生理论结合临床实践，提高护生的综合素质，为护生成为合格护士打好基础。

参考文献：

[1]杨明，王津丽等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中华现代医院管理杂志，2003，1（3）.

[2]姜安丽.新编护理学基础，第2版.北京：人民卫生出版社，2012.

[3]高媛媛.护生临床护理病历书写能力的培养与效果评价[J].中国病案，2015，16（12）：83-85.

[4]周钰娟，何平平等.儿科护理病历60份书写的质量评估及分析[J].中国现代护理学杂志，2005，2（2）.