李翊

2016年10月11日，东航A320/B-2337号机执行MU5643（上海虹桥-天津）航班，在执行起飞阶段发现一架A330（东航MU5106航班）准备横穿跑道。最接近的时候，两架飞机垂直距离仅19米，翼尖距13米。10月14日，中国民航局调查组公布了初步调查结论：这是一起塔台管制员遗忘飞机动态、违反工作标准造成的人为原因严重事故征候（民航术语，指在飞机运行阶段或在机场活动区内发生的与飞机有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件）。性质极为严重，属A类跑道入侵，差三秒造成两机相撞。

与死神擦肩而过

10月11日早上10点10分，中科院上海微系统所研究员裴易峰和另外三个同事在上海虹桥机场准时汇合，他们四人要乘坐东航MU5643航班从上海飞乌兰浩特做实验，经停天津。

“那天一切都很正常，准时在11点登机。”在接受本刊采访时，裴易峰说，他坐在34A靠窗的位置，其他三个同事分别坐在34C、35C和38L（靠安全通道）。天气预报显示，上海这天多云，微风，最低气温19摄氏度，最高气温24摄氏度，空气质量指数优。

执飞MU5643的有一名机长，两名副驾驶，机型A320，机上有147名乘客。根据中国民航局公布的初步调查结果和公开资料显示，11点54分，飞机在晚点了19分钟后，接到塔台指令开车滑出，12点03分，塔台指挥飞机进跑道36L，机组在执行完起飞前检查单之后进跑道，12点04分，塔台指挥320飞机可以起飞。

4月6日，加拿大渥太华国际机场的塔台空管人员正在监测机场交通

在确认跑道无障碍的情况下，A320机组执行了起飞动作。然而，就在飞机滑跑速度达到110节（每小时200公里）左右时，机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道，在立即让中间座询问塔台时，机长观察并确认该A330飞机确实是在穿越跑道，此时飞机速度已经达到130节（每小时240公里）。

横穿跑道的A330是东航MU5106航班京沪快线，机上载有266名旅客。12点04分，MU5106比原计划提前了11分钟到达上海，得到塔台空管指令穿越跑道前往航站楼停靠。在穿越36L跑道过程中，A330也发现有飞机正在滑跑起飞，立即加速滑行以尽快脱离跑道。

虽然坐在靠窗的位置，但是因为两架飞机所处位置和视角的原因，裴易峰对机舱外发生的一切浑然不知。“客观地说，我们这架飞机上的乘客应该都看不到外面发生的一切。飞机滑行，起飞，一切都和平时没有不同。”

但还是有细微的差别。“就在飞机冲得很快感觉要起飞的时候，有人点了一两秒刹车，我们身子都往前倾了一下，还以为要放弃飞行了。但是很快飞机又正常飞了，我和同事也没多想。只是在天津下飞机的时候，我们还就此讨论了一下。”

点刹车的是正操纵A320的副驾驶，在确认A330正穿越跑道时一度有所迟疑，关键时刻机长迅速接过了操纵，以7.03度/秒的速率，带杆到机械止动位，最终，A320飞机从A330飞机的上空飞越，避免了可能的撞机事故。如果MU5106的左侧靠窗乘客没有睡觉，就会看到一架320如同脱缰的野马一般几百米开外贴脸拉起，从头上几十米处呼啸而过。

“整个飞行过程中我们都不清楚发生过什么。到天津后，所有乘客下机，像我们这些有后续航段的乘客的行李留在飞机上。下午14点30分我们重新登机，飞机都坐满了，突然听到机长在麦克风里说，飞机遇到故障需要修理，所有乘客都要下机。”裴易峰说，在机场等到17点，延误的乘客领到一份盒饭，然后被送去宾馆休息了两个多小时，再次登机前，还领到了延误补偿（成人150元，儿童50元）。裴易峰正是在宾馆休息时看新闻，才知道自己刚与死神擦肩而过。“看新闻的时候没有感觉，看评论提到和这次事故非常相似的造成583人死亡的特内里费岛两机相撞事故，我才觉得后怕。”

“如果留意下事件里的几个细节，你会发现，当时情况的危急程度超越了你的个人想象。”一位业内人士在接受本刊记者采访的时候分析说，“当时两架飞机垂直距离仅19米，翼尖距13米。A330的垂尾高度也就是17米多一点点，翼尖距仅13米，说明320确实从330上空掠过。A320的机长第一时间发现330穿越跑道的异常，指令中间座询问，及时察觉了副驾驶操纵的迟疑，果断接过操纵后以合理的速率带杆到底（A320侧杆俯仰行程±16度，主起落架未压缩时机尾几何限制13.5度），拉起飞机的同时避免了飞机姿态的急剧变化，避免了擦尾等其他危险的发生。”

有飞行员在事发后执飞时特意留意了一下。“我们（737）在140节的VR起飞飞越H3高度是够的，但是110节时候如果中断确实不确定能不能在H3前停下来，这个要查性能。我们在H3外面观察了787的起飞，在H3的高度绝对不够飞越一架飞机的，所以说如果这件事两架飞机换一下位置，那肯定悬了。”这位飞行员说，不管选择中断还是继续起飞，都是可以理解的。所以副驾驶犹豫了一下也是正常思维。“另外，在737上第二次按压TOGA是取消减推力，发动机全推力，320机长必须要重奖。”

电光火石之间任何人都没有时间去做出准确的计算，在面临“中断”和“继续”这两个当时看来可能决定生死的重大选择之中，机长不仅合理地做出了安全裕度更大的选择，最主要的是他没有犹豫，而是坚决且冷静地贯彻了自己的决定，这才是最难能可贵的。

10月14日，中国民航局调查组公布了初步调查结论：这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准造成的人为原因严重事故征候。性质极为严重，属A类跑道入侵（间隔减小以至于双方必须采取极度措施，勉强避免碰撞发生的跑道入侵）。管制员违反相关规定，盲目指挥，差三秒造成两机相撞。双岗制责任落实不到位。330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看到了飞机起飞，但未提出质疑。330机组向中队进行了报告，但中队安全敏感性不高，直到15点才向大队报告，延误了报告时间，导致飞机继续执行了后续航班，舱音记录被覆盖，对调查带来了不利影响。330机组观察不周，不按规定，关闭了应答机。带飞左座副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有交叉检查，没有相互证实。但是机组没有机械听从塔台原地等待指令，加速穿越，避免了两机相撞。320机组处理非常到位、正确。临危决断，立了大功。

安全和效率

“飞机比较多的机场管制分三块，塔台管制负责地面滑行和机场起飞的飞机放行;飞机起飞后交给进近，指挥4000米左右高度围绕飞机的起飞和降落;第三种是高空管制，像我就负责8000米以上的飞机。”王林（化名）在接受本刊记者采访时说，民航局下面有六大空管局，东北、华北、新疆、华东、西南和中南。这次出事的上海虹桥机场属于华东局。

“机场最高的那个塔，就是塔台管制所在的位置，俗称上帝视角，能看到地面上所有的飞机。塔台管制工作手段以目视为主，辅以场监雷达、跑道排灯装置等对地面飞机实行监控和指挥。”王林说，虹桥机场这次事件中，管制所犯的错误有点匪夷所思，“假如指令发错了，那还有负责监控的，怎么就没看出来呢？”

王林说，如果你玩过一款叫航空管制员的游戏，你就会知道管制员的精神压力有多大。在游戏里，你用手点击拉线指挥飞机盘旋落地。而现实中管制员就是控制着一堆飞机飞行的人，但是他不是点屏幕拉一下就能指挥飞机做相应的动作，他需要用无线电准确无误地“说”给飞行员听，同时飞行员还要非常“听话”地照做。“这个过程中你不是在‘玩一架平面的飞机，而是指挥一个有最高速最低速限制的有高度的、载着几十上百人的一架飞机。你的每一个指令必须在立体空间里让飞行员执行。以塔台管制员来说，你要指挥着雷达上这群小点点（每个点点有百十来号人坐在里面）排排队，整齐的距离落地，快一点就危险接近，慢一点后面的飞机也会受影响。”

这还不止！管制员不仅要和飞行员通话，同时还要和其他席位上的管制员保持沟通，因为一架飞机从进入管制区到落地，要经过几个不同的管制员来调度。所以甚至会出现耳机与旁边同时有人和你说话的情况。而他（她），面前还要盯着四块满是飞机的屏幕。王林说，用眼观六路耳听八方来形容管制员来说，一点都不为过。尤其是在航班流量大的情况下，空域没有放开，只能使用航路航线上的有限空域，即使有辅助手段，比如“拉线”，最终能不能执行到位，还是跟管制个人能力的高低有密不可分的关系。

“就我们区调来讲，忙的时候，比如说早高峰北京出港的时候，我们手里最多同时能达到二三十架左右。机场总是希望起降飞机越多越好，所谓效能高，然而，人的工作单位量却是有饱和的。”王林说，一个扇区的飞机越来越多，单个人指挥的临界线在哪里很难界定，只有当小的违规这样的不安全事件开始出现，制度才会跟上。“因为要记的飞机太多了，有时候可能转一圈，就忘了哪一架，这叫‘丧失情景意识。可能出现的后果就是两架同高度对着飞的飞机出现小于安全间隔，在二维区域里，这个安全间隔是300米。也是为了防止出现此类事件，这才有了TCAS系统（飞机防撞自动报警系统）。而乌柏林根空难后，明确了指令冲突之后要听TCAS的不要听管制员的，空中再没出现过飞机相撞事故。”

有空管人员在采访中表示，航班量成倍增长，正常率要求越来越高，人员收入却持续下降，“空管的压力谁知道？”以事发上海的管制员情况看，一线管制员5年以内工龄的在8000元左右，6至8年的1万元，8至11年1.2万元。

仅以北京塔台为例，好几年前宣传首都机场日均航班量超过800，高峰时期超过1000，而上个月，北京日航班量只有两天低于1700！

另一边的情况是，管制行业越来越招不到人。每年民航学院空管毕业的人从以前的第一干空管、第二去机场、第三去航司，变成了第一去航司、第二去机场、第三才去空管。

增长的航班数量和停滞不变的保障能力造成的额外压力，正在靠一线人员死扛。“走的人越来越多，来的人越来越少，留下的人拼命干，休息越来越少，航班量越来越大，保障能力不见长，空域不见开放，要绕飞空军不让，雷雨季节满雷达屏幕的航班，要绕飞，要备降，高峰一波接一波，流控又不让，怎么办？”

中国民航的安全记录自从伊春空难以来保持了相当长的时间（截至2016年10月13日应该是2241天）。中国民航的运量相比前10年早已倍增：2010年国内飞行小时约440万小时。到了2015年，预计实现运输飞行846万小时。

2015年上半年，我国航空运输市场仍然保持快速发展势头，运输总周转量、旅客运输量、货邮运输量分别同比增长14.5%、12.5%、6.6%。

各大机场吞吐量持续攀升的同时，现有的空域条件和民航设施设备已无法满足日益发展的需要。为了缓解矛盾，各省市积极投资对现有机场进行改扩建，在完善机场基础设施建设、扩大机场容纳量上下工夫，其中包括建设第二跑道，从而开启了“机场双跑道运行时代”。数据显示，“十二五”期间，民航计划完成82个新机场建设和101个现有机场扩建项目。

据统计，目前国内吞吐量排名前十的机场都有两条以上（包括两条）跑道。其中，北京首都国际机场和广州白云国际机场有三条跑道（今年2月5日投入运营），上海浦东国际机场第四跑道今年3月28日投入使用，成为中国唯一一个拥有四条跑道的机场。上海虹桥、成都双流、深圳宝安、昆明长水、重庆江北、西安咸阳和杭州萧山等机场也在近几年内开启了“双跑道运行”模式。除了吞吐量前十名的机场之外，南京禄口国际机场和天津滨海国际机场也是双跑道运行的。

双跑道甚至多跑道机场不断增加，一方面需要效率，一方面为了安全和其他原因又要牺牲效率。“受限于固定翼飞机的起降特点，一旦发生跑道入侵，在飞机的高速运动和规避手段有限的双重影响下，极可能带来极大的安全风险。跑道入侵本身就严重压缩了飞行的安全裕度，以前是正常飞绝对不会有问题，现在是不这样做就会出大问题。而危险恰恰就隐藏在那些不确定性当中。”有业内人士指出，我国民航的管制员和很多其他一线人员就处在这个矛盾的中间，以明显低于国外同行的薪酬，承担了与待遇不相称的巨大责任和压力。雷达屏幕上每一个光点，都是上百条人命。

1977年，西班牙特内里费岛空难现场。荷兰皇家航空和美国泛美航空的两架波音747客机在跑道相撞

“航图上看虹桥是有绕滑道的，因为种种原因并没有在用;虹桥窄距双跑道模式决定了跑道穿越经常发生，这次塔台给穿越指令过急过早，是不是也和面临的压力有关？我们需要在安全和效率上取得平衡，但是这个平衡更应该交给合理的制度和可靠的科技，而不是单纯的个体。”

“在国外，远端穿越也算D类跑道侵入（指几乎没有可能造成碰撞事故，但会对跑道造成一定的伤害，为级别最低的跑道入侵），中国还没有这么细致的规范。”一位不愿透露姓名的民航业内专家认为，除依靠程序和人工监控之外，避免跑道侵入还可依靠其他科技手段。美国繁忙的机场依靠自动灯光引导技术，有效控制穿越跑道的风险，能精确到10米的水平，这种技术已成功使用10年。

就职于某中型航空公司、负责民航业行业研究的林智杰认为，即使最终调查结果确定是空管指挥失误，这也不完全是当班管制员一两个人的问题，今后要避免类似事件的发生，在空管员培训、绩效导向、疲劳管理、运行规则、安全文化、管理体制等方面，还有很多工作要做。