况茗露　陈坤荣　何晓平　王安琴



根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用

况茗露陈坤荣何晓平王安琴

目的：探讨基层医院护理不良事件管理的效果。方法：采用回顾性调查分析方法，对护理不良事件管理进行综合干预，比较2015年度与2014年度护理不良事件主动上报率、分布及严重差错发生率、引起的经济赔偿和护理投诉等。结果：采取综合干预措施后，2015年护理不良事件主动上报数明显增加，护理不良事件分布严重差错发生率下降，由护理不良事件引起的护理投诉减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：加强护理不良事件管理可明显增加护理人员主动上报不良事件数，降低护理风险，提高护理质量，从而维护和保证患者安全。

基层医院；护理不良事件；护理管理

护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1]，包括患者的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。近年来，不良事件管理在基层医院得到卫生管理部门的重视，加强护理不良事件管理已成为基层医院护理管理亟待解决的问题。在等级医院评审中，“有主动报告医疗不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程”被列为核心条款[3]。鉴此，我院为提高护理不良事件主动上报率，减少不良事件的发生，修改了护理不良事件管理办法，进行根本原因分析及综合干预后，取得较好的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院是一所县级二级甲等妇幼保健医院，开放床位151张，共有7个病区，在岗护理人员102名。……