黄钢勇　夏军　魏亦兵　王思群　吴建国　陈飞雁　陈杰　石晶晟



SuperPATH入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折短期临床疗效

黄钢勇夏军魏亦兵王思群吴建国陈飞雁陈杰石晶晟

目的探讨SuperPATH入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折短期临床疗效。方法2013年8月至2015年10月，收集44例80岁及以上股骨颈骨折行髋关节置换术(全髋关节置换术4例，人工股骨头置换术40例)患者资料，其中21例采用SuperPATH入路，23例采用改良Hardinge入路。将人工股骨头置换术患者分为SuperPATH组20例，改良Hardinge组20例，比较两组手术时间、出血量、并发症、疼痛视觉模拟评分(VAS)、Harris髋关节评分和患者满意度。结果SuperPATH组手术时间、切口关闭时间均短于改良Hardinge组，前者分别为(67.4±9.5)min和(12.9±2.7)min，后者分别为(71.9±5.1)min和(25.0±3.8)min。SuperPATH组术后1、5 d血红蛋白(Hb)分别下降(12.6±3.7)g/L 和(15.2±3.8)g/L，下降值低于改良Hardinge组，后者分别为(16.9±4.5)g/L和(21.0±5.3)g/L。SuperPATH组术后6周内疼痛程度轻于改良Hardinge组，但术后3、6个月两组疼痛差异无统计学意义；SuperPATH组术后3个月Harris髋关节评分明显优于改良Hardinge组，分别为(70.4±4.8)分和(61.9±7.1)分，但两组术后6个月Harris髋关节评分差异无统计学意义； SuperPATH组患者满意度均优于改良Hardinge组。结论SuperPATH入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折可获得良好的短期临床疗效。

股骨颈骨折；SuperPATH入路；改良Hardinge入路；髋关节置换；微创手术

髋关节置换术包括全髋关节置换术和人工股骨头置换术。与全髋关节置换术相比，人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨颈骨折具有创伤小、手术时间短和关节稳定性好等优点[1-2]。改良Hardinge入路是髋关节前外侧入路，它通过切开部分臀中肌、臀小肌和关节囊显露关节，是髋关节置换术的经典入路之一，也是我院传统使用的髋关节置换入路。改良Hardinge入路具有暴露充分、操作方便等优点，但也存在切断部分臀中肌会影响术后髋外展肌力等缺点。随着微创理念的应用，髋关节置换入路的选择再次引起广泛关注。SuperPATH入路是一种髋关节微创后上方入路，即从臀小肌与梨状肌间隙纵行切开髋关节囊显露髋关节，同时在近端股骨后方行经皮辅助小切口处理髋臼。该入路结合了经关节囊上部的superCap入路和经皮辅助通道的PATH入路的优点，被称为“不会因手术入路导致脱位”的髋关节置换技术[3-5]。SuperPATH入路具有创面小、不切断髋关节重要肌肉、保留相对完整的关节囊、关节稳定和康复快速等优点，但将其应用于高龄老年股骨颈骨折患者尚缺乏相关报道[6-9]。

本研究前瞻性收集行髋关节置换术的80岁及以上高龄老年股骨颈骨折病例，探讨SuperPATH入路较改良Hardinge入路是否能减少手术时间、出血和并发症的发生，以及是否能改善术后短期临床疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究前瞻性收集2013年8月至2015年10月高龄老年股骨颈骨折患者(≥80岁)53例，根据纳入标准和排除标准，共纳入44例患者。纳入标准：①年龄≥80岁；②骨折3周以内；③术前具有独立行走能力(包括使用手杖)；④已行生物型髋关节置换术(包括人工股骨头置换术和全髋关节置换术)；⑤临床和手术资料完整。排除标准：①术前评估手术风险过大，已采取非关节置换术治疗；②已行骨水泥髋关节置换术；③术前不能独立日常活动(卧床或坐轮椅)。

所有患者均由同一组非常熟悉改良Hardinge入路、接受过系统SuperPATH入路技术培训的关节外科医师实施手术。44例患者中，经SuperPATH入路(SuperPATH组)和经改良Hardinge入路(改良Hardinge组)行生物型人工股骨头置换术各20例，经SuperPATH入路行全髋关节置换术1例，经改良Hardinge入路行全髋关节置换术3例。鉴于全髋关节置换术和人工股骨头置换术手术方式差异较大，本研究仅比较经SuperPATH入路与经改良Hardinge入路人工股骨头置换术患者之间的临床疗效。SuperPATH组男3例，女17例，年龄为(83.0±2.9)岁；行左侧股骨头置换8例，右侧12例。改良Hardinge组男4例，女16例，年龄为(82.8±2.7)岁；行左侧股骨头置换11例，右侧9例。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，所有患者术后随访时间均≥6个月。

1.2SuperPATH入路手术方法

患者麻醉成功后，取标准侧卧位，髋关节屈曲60°～70°，从大转子顶端沿股骨干延长线向近侧作一6～8 cm切口，逐层切开，顺臀大肌纤维分离，然后在臀中肌、臀小肌与梨状肌间隙分离，顺肌肉间隙纵行切开关节囊显露髋关节。保留股骨头，先在股骨近端梨状窝区开口，然后手动扩髓，采用近端扩大器向外侧扩大入口。参考小腿纵轴调节股骨颈前倾角至15°～20°。髓腔锉处理股骨近端髓腔至术前测量预计的假体相应位置，然后进行股骨颈原位截骨。采用交叉斯氏针法取出股骨头，切除股骨头圆韧带，清理髋臼窝(图1)。

图1经SuperPATH入路显露髋关节a. 标准侧卧位，膝关节屈曲60°～70°，切口位于股骨纵轴延长线b. 沿臀中肌、臀小肌与梨状肌间隙显露并纵行切开关节囊 c. 髓腔锉处理股骨近端髓腔后再行股骨颈原位截骨，采用交叉斯氏针法取出股骨头d. 显露髋关节后上方关节腔，视野广泛且清晰，但股骨近端显露较为局限

对行全髋关节置换术患者进行以下步骤：拉钩向前方牵拉股骨，通过定位器在紧贴股骨后方处作一1 cm横行小切口，建立经皮辅助工作通道，通过近端切口置入或取出髋臼锉，经皮辅助切口置入锉磨动力杆对髋臼进行锉磨至合适大小，植入髋臼。根据手术需要，确定是否植入1～2枚髋臼螺钉固定。

安装假体和组配式股骨颈试模进行复位，测试髋关节稳定性、对比下肢长度、排除撞击并用X线检查辅助确认假体位置。测试满意后植入组配式假体。生理盐水冲洗创面，注射镇痛混合液(盐酸罗哌卡因150 mg、盐酸吗啡5 mg、复方倍他米松5 mg混合后加生理盐水稀释至100 mL)[10]。逐层缝合关节囊、臀肌筋膜、皮下和皮肤，不放置引流(图2)。

图2 假体植入和关闭切口a. 在完整的前后关节囊保护下，假体植入后位置良好的髋关节非常稳定b. 手术切口外观

1.3改良Hardinge入路手术方法

患者麻醉成功后，取标准侧卧位，以大转子顶端偏前为中点作一弧形15 cm切口，顺行切开臀大肌纤维，然后延股骨切断臀中肌前1/3和部分臀小肌，保留股外侧肌近端止点，“L”形切开前部和上方关节囊，然后将下肢屈曲外旋内收行髋关节脱位并显露髋关节。用摆锯行股骨颈截骨，取出股骨头并清理髋臼内软组织。采用髓腔锉处理股骨近端髓腔。

对行全髋关节置换术患者进行以下步骤：使用髋臼锉行髋臼锉磨至合适大小，植入髋臼假体。根据手术需要，确定是否植入1～2枚髋臼螺钉固定。

安装假体和组配式股骨颈试模进行复位，测试髋关节稳定性、对比双下肢长度、排除撞击并用X线检查辅助确认假体位置。测试满意后植入组配式假体。切口周围注射镇痛混合液(同上)后逐层关闭切口，不放置引流。

1.4术后处理

术后1 d开始口服环氧合酶(COX)2抑制剂镇痛。口服凝血因子X抑制剂(利伐沙班)预防深静脉血栓，每日10 mg，术后12 h开始服用，疗程35 d[11-12]。采用头孢呋辛2.0 g静脉滴注进行预防性抗菌治疗，头孢菌素过敏者采用万古霉素1.0 g静脉滴注，抗生素在手术切开皮肤前60 min内使用，术后24 h内追加1次同等剂量的抗生素[13]。

SuperPATH组患者术后当日即行髋关节主动活动锻炼，术后2～3 d根据患者全身情况下地器械辅助负重行走，并尽早逐渐过渡到独立负重行走。改良Hardinge组患者术后当日行髋关节主动活动锻炼，尽早鼓励器械辅助下地负重行走。两组均不使用髋关节活动限制装置。

1.5临床疗效评价

1.5.1手术时间

记录SuperPATH组手术时间和切口关闭时间。手术时间为手术皮肤切开到缝合结束的时间，切口关闭时间为假体植入完毕到缝合结束的时间。

1.5.2失血量

记录术前和术后1、5 d血红蛋白(Hb)含量以评估围手术期出血量[14]，比较两组未输血病例术后与术前Hb的变化，并记录围手术期异体血输血量。

1.5.3并发症和住院时间

计算围手术期并发症发生率，并发症包括全身及手术相关局部并发症。比较两组住院时间。

1.5.4疼痛评分及髋关节功能

记录术后1 d、5 d、6周、3个月和6个月患者疼痛视觉模拟评分(VAS)，评分标准为0～10分。对VAS评分≥4分者采用对症加强镇痛治疗。记录术后6周、3个月和6个月患者满意度，将满意度分为很不满意、不满意、一般、满意和很满意5类，分别记录为1～5分。记录术后3、6个月患者Harris髋关节评分。

1.6统计学方法

采用SPSS统计软件进行数据分析，数值数据分析采用独立样本t检验，非正态分布数据采用曼-惠特尼U检验。等级数据采用Pearson卡方检验和Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般数据结果

所有患者均获得大于6个月的随访，其中SuperPATH组20例，随访(7.8±1.6)个月，改良Hardinge组20例，随访(8.1±1.7)个月。

2.2手术时间

SuperPATH组手术时间较改良Hardinge组平均短5 min(P<0.05)。SuperPATH组随着手术例数的增加手术时间明显缩短，而改良Hardinge组手术时间稳定。此外，SuperPATH组切口关闭时间较改良Hardinge组短13 min(P<0.05)。

2.3失血量

术后1、5 d SuperPATH组Hb较术前下降量均小于改良Hardinge组(P<0.05)。改良Hardinge组有5例术后输红细胞悬液1～2个单位，SuperPATH组有3例术后输红细胞悬液1单位(下页表1)。

表1　SuperPATH组与改良Hardinge组术后1、5 d Hb值及其变化值

注：Hb0表示术前Hb值，Hb1表示术后1 d Hb值，Hb5表示术后5 d Hb值

2.4并发症和住院时间

本研究围手术期并发症如下：6例术后谵妄或意识障碍，5例尿潴留，4例心血管并发症(其中1例部分肺动脉栓塞)，5例肺部感染，2例无症状性下肢深静脉血栓(其中1例伴有腘动脉不完全栓塞)，2例术后复苏延迟，1例伤口渗血(临时停用抗凝药物2～3 d后渗血停止)，1例术中股骨近端骨折(双股钢丝捆扎后愈合良好)(表2)。未出现关节脱位、神经损伤和围手术期死亡等严重并发症。SuperPATH组总并发症例数少于改良Hardinge组(P<0.05)。SuperPATH组、改良Hardinge组住院时间分别为(10.2±3.6) d和(11.1±3.2) d，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　SuperPATH 与改良Hardinge组术后并发症比较

2.5疼痛评分及髋关节功能

术后6周内SuperPATH组VAS评分低于改良Hardinge组(P<0.05)，但术后3、6个月两组差异则无统计学意义。术后3个月SuperPATH组Harris髋关节评分为(70.4±4.8)分，优于改良Hardinge组的(61.9±7.1)分(P<0.05)，而术后6个月两组差异无统计学意义。术后6周、3个月和6个月患者满意度评分SuperPATH组(5分)均显著优于改良Hardinge组(4分)(P<0.05)。典型病例见图3。

图3 典型病例：患者男性，82岁，左侧股骨颈骨折(Garden Ⅲ型)a. 术前X线片显示左侧股骨颈骨折b. 术后6周X线片显示下肢长度和偏心距重建良好c. 术后3个月患者下蹲、盘腿功能良好，关节稳定d. 术后6个月X线片

3　讨论

3.1SuperPATH入路和改良Hardinge入路解剖特点

髋关节置换术是高龄老年股骨颈骨折可靠而有效的治疗方法[1-2,15-17]。80岁以上高龄老年股骨颈骨折大多适合行人工股骨头置换术而非全髋关节置换术[17]。

由于SuperPATH入路保留了髋关节周围的臀中肌、臀小肌、梨状肌和外旋肌群构成的类似于肩袖的“髋袖”样结构，保证了前方和后方髋关节囊的完整性，术中不进行髋关节脱位而采用原位切除股骨头和股骨颈，术中也可延长切口转变为常规后方入路，因此具有创伤小、关节稳定、安全性高和康复快等特点。改良Hardinge入路是常规的髋关节置换术入路，具有暴露广泛等特点，但由于该入路需切开部分臀中肌，易造成术后早期臀中肌力损害，不利于早期康复[18-19]。尽管理论上将常规后方入路或微创后方入路作为SuperPATH入路的对照组更加合适，但基于临床实际情况，本研究只能比较SuperPATH入路与改良Hardinge入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折的短期临床疗效。

3.2SuperPATH入路手术技巧

一般认为股骨颈骨折并非SuperPATH入路的最佳适应证，原因有以下4点：①手术显露髋关节过程中，股骨颈骨折患者由于缺乏正常股骨颈的支撑，导致拉钩放置困难，不利于关节腔的显露；②股骨近端向髋臼侧移位使术中原位处理股骨髓腔困难增加；③缺乏原始前倾角参考；④缺乏原始偏心距参考。本研究采用以下方法解决上述问题：首先，在显露关节过程中，对下肢进行牵拉，有效牵开关节间隙，在牵拉状态下放置股骨颈前方和后方拉钩并不困难；其次，在保留股骨头情况下，股骨颈部开槽和股骨髓腔处理方法不变，原位股骨头有助于股骨髓腔锉磨；最后，股骨假体前倾角参考小腿轴线确定，助手将患者膝关节屈曲90°，以助于主刀医师准确控制股骨假体前倾角，而股骨偏心距可参考术前对侧髋关节的数据进行重建。基于上述手术技术，股骨颈骨折是superPATH入路良好的适应证。

SuperPATH入路可充分显露髋关节腔，但一方面股骨近端关节囊外部分显露有限，另一方面老年患者常存在不同程度的骨质疏松，因此锉磨股骨髓腔需谨慎，防止发生股骨近端骨折。术中清晰显露股骨距内侧近端皮质及调整髓腔锉的锤击力量可减少骨折发生。SuperPATH入路一般使用颈柄组配式假体，这有利于假体安装和偏心距的调节。但事实上，颈柄组配式假体存在增加组配界面磨损和腐蚀的风险。近年研究[6]显示，颈柄结合部位组配界面具有较高的成功率，而老年患者活动量小，颈柄组配Morse锥磨损风险相对较少。据笔者经验，如果使用一体式假体进行SuperPATH入路髋关节置换，易导致下肢长度或偏心距重建不足。

3.3SuperPATH入路临床疗效

3.3.1手术时间

SuperPATH组手术时间短于改良Hardinge组，尤其是SuperPATH组切口关闭时间较改良Hardinge组更加具有优势。本研究发现，随着SuperPATH组手术例数的增加，手术时间呈变短趋势，尽管目前尚无确切SuperPATH入路学习曲线数据，但这种趋势显然符合学习曲线的一般特点。考虑到SuperPATH组20例患者是该入路在我院开展的早期病例，随着SuperPATH技术的开展，其手术时间预期可进一步缩短。改良Hardinge入路是我院行髋关节置换术多年的常规入路，该组手术时间和切口关闭时间总体稳定。改良Hardinge组关闭关节囊、臀小肌和臀中肌等多个层次耗时较SuperPATH组长。此外，我院关闭切口通常由低年资医师完成。以上原因可能是本研究两组手术时间均>60 min的原因。

3.3.2术后疼痛及并发症

SuperPATH组在失血量、术后疼痛及并发症发生率方面均优于改良Hardinge组。本研究使用手术前后Hb差值评估围手术期出血量，发现SuperPATH组的失血量明显少于改良Hardinge组。尽管使用Hb和红细胞压积(PCV)等评估围手术期失血量并不非常精确，但仍被广泛使用。此外， SuperPATH组术后疼痛较改良Hardinge组轻，鉴于两组均采用相同围手术期镇痛方案，其疼痛差异可能与SuperPATH入路损伤软组织较少、手术中原位重建髋关节有关。采用SuperPATH入路时髋关节无需脱位，手术过程中下肢扭曲牵拉等手法操作较改良Hardinge入路轻柔，从而减轻了软组织损伤及下肢血管牵拉挤压刺激，理论上也有利于血管性并发症的预防[3,9]。本研究中围手术期并发症以围手术期兴奋或嗜睡最为常见，可能与高龄老年患者基础性疾病较多有关。SuperPATH入路理论上保留“髋袖”样肌肉和相对完整的前后髋关节囊，增加了髋关节置换术后的关节稳定性，减少了脱位发生风险[3-5]，本研究中两组均未出现髋关节脱位病例，术后髋关节稳定性良好。

3.3.3术后康复

SuperPATH组较改良Hardinge组在患者满意度、VAS评分和Harris髋关节评分上均具有不同程度的优势。SuperPATH入路在促进髋关节功能的优势体现在术后3个月内，术后6个月髋关节功能的优势消失。SuperPATH组患者满意度较高可能是疼痛轻、并发症少、康复快的综合结果。

3.4本研究的不足

本研究纳入病例数较少，随访时间较短。SuperPATH入路为新近开展的技术，虽然具有一定的学习曲线，但尚缺乏长期和大宗的临床报告。

综上所述，SuperPATH入路髋关节置换术治疗高龄老年股骨颈骨折可获得良好的短期临床疗效，中远期疗效尚需进一步观察。

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(收稿：2016-04-12；修回：2016-07-05)

(本文编辑：李圆圆)

Short-term efficacy of hip arthroplasty through the SuperPATH approach for femoral neck fractures in very elderly patients

HUANG Gang-yong, XIA Jun, WEI Yi-bing, WANG Si-qun, WU Jian-guo, CHEN Fei-yan, CHEN Jie, SHI Jing-sheng.

Department of Orthopaedics, Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 200040, China

XIAJunE-mail:dr.xiajun@139.com

ObjectiveTo investigate the short-term clinical outcome of hip arthroplasty through the SuperPATH approach for femoral neck fractures in very elderly patients. Methods From August 2013 to October 2015, 44 cases of hip arthroplasty, including total hip arthroplasty in 4 cases and femoral head replacement in 40 cases, through either the SuperPATH approach (21 cases) or the modified Hardinge approach (23 cases) for femoral neck fractures in patients aged 80 years or older were retrospectively reviewed. Among the 40 patients undergoing hemiarthroplasty, 20 cases through the SuperPATH approach and 20 cases through the modified Hardinge approach were compared in terms of operation time, blood loss, complications, pain visual analogue scale, Harris hip scores and patient satisfaction. Results For operation time, the SuperPATH group was averaged 67.4±9.5 min, which was less than the modified Hardinge group that was averaged 71.9±5.1 min(P<0.05), and the surgical closure time of the SuperPATH group was on average 12.9±2.7 min, which was much shorter than the modified Hardinge group that was on average 25.0±3.8 min. The decline of heamoglobin on the 1 st postoperative day and 5 th postoperative day from preoperative level in the SuperPATH group were 12.6±3.7 g/L and 15.2±3.8 g/L, respectively, which were significantly better than those in the modified Hardinge group that were 16.9±4.5 g/L and 21.0±5.3 g/L, respectively. Compared with the modified Hardinge group, the patients in the SuperPATH group suffered less pain within 6 weeks, similar pain in 3 and 6 months, and obtained better Harris hip scores 70.4±4.8 in 3 months but similar scores in 6 months. The patients in the SuperPATH group were more satisfied with the treatment during the whole follow up period. Conclusion Through the SuperPATH approach, hip arthroplasty for femoral neck fractures in very elderly patients showed favorable short-term effect.

Femoral neck fractures; SuperPATH approach; Modified Hardinge approach; Hip arthroplasty; Minimally invasive surgery

200040，复旦大学附属华山医院骨科

夏军E-mail: dr.xiajun@139.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.05.014