王丽娜

【摘要】 患者在静脉输注化疗药物盐酸表柔比星时， 因锁骨下深静脉导管反折致使药物外渗。而盐酸表柔比星是细胞毒性发泡剂化疗药， 对血管有一定的刺激性， 外渗到皮下组织可引起局部皮肤组织炎性反应及溃疡坏死。通过采取及时有效的处理， 未造成不良后果。

【关键词】 盐酸表柔比星；药物外渗；护理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.181

化疗是治疗肿瘤的重要方法之一， 而化疗药物多数是通过静脉给药， 不仅对静脉有严重刺激， 而且还可以产生其他毒副作用。护理人员对患者的静脉管理起着至关重要的作用。因此， 护士必须熟悉专业知识， 掌握化疗药物的正确使用方法， 严防药物外渗， 保护患者的血管， 防止发生护理不良事件。本科于2015年3月发生一起表柔比星化疗药物外渗， 经过及时处理， 未造成皮肤坏死， 现总结如下。

1 临床病例

患者， 女， 32岁， 3个月前因“左侧乳腺癌”行左侧乳腺癌改良根治术， 术后给予4次多西他赛与表柔比星、环磷酰胺新辅助化疗方案（TEC方案）化疗， 本次为术后第4次化疗。3月8日上午8：00遵照医嘱给予注射用盐酸表柔比星100 mg加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注， 责任护士将液体自锁骨下深静脉导管输注。当输入30 ml时， 患者感到穿刺口部位疼痛， 护士立即停止静脉输注盐酸表柔比星， 用5 ml注射器连接穿刺针， 缓慢回抽， 尽量抽吸出刚渗出的药液， 使渗出的药液量降到最少， 减少化疗药物对组织的损伤， 同时报告主管医生[1]。查体发现双侧颌下及右侧颈部发红、肿胀明显， 给予胸部正侧位X线拍片检查， 显示锁骨下深静脉导管末端向上反折， 考虑锁骨下深静脉导管不通致使盐酸表柔比星外渗。即刻采取以下措施：①地塞米松磷酸钠5 mg +2%盐酸利多卡因0.1 g+0.9%氯化钠注射液4 ml给予外渗周围皮下注射封闭。3月10日再次封闭一次。②给予5%碳酸氢钠5 ml静脉注射解毒。③冰敷治疗72 h， 冰敷4次/d，

30 min/次。冰敷可降低痛觉神经敏感性， 缓解疼痛， 也可降低化疗药物所致的皮肤损伤程度。早期切记不可热敷[2]。其机制为：a.使局部血管收缩， 降低皮下组织对药物的吸收。b.减弱药物对正常组织的破坏能力， 限制损伤范围。c.减弱炎症反应时所释放的白细胞的破坏力和酶反应性。④外敷水胶体敷料康惠尔溃疡贴局部治疗， 更换1次/d。⑤密切观察局部肿胀、疼痛及皮肤颜色的变化， 班班交接记录。3 d后， 肿胀明显减轻， 双侧颌下及右侧颈部皮肤仍发红， 但面积未扩大。继续给予康惠尔透明贴局部治疗， 每3天更换1次， 2周后肿胀消失， 局部皮肤发红明显减轻， 按压局部轻度压痛， 患者要求出院。跟踪随访， 1个月后疼痛消失， 无组织破溃坏死， 局部皮肤显色素沉着。

2 病例分析

2. 1 该患者为第4次化疗， 置管时间比较长， 缝线固定不牢靠；反复换药， 3M敷料粘贴未加强。

2. 2 护理人员对管道护理防范意识和措施不强。因前1 d输液一直顺利， 当班责任护士在给该患者输液时未抽出回血， 护士想当然认为导管就在血管内， 而给患者接上了液体导致药物外渗。

2. 3 健康教育不到位， 患者和家属对导管的重要性认识不够， 活动时未注意保护导管， 致使导管反折。

3 护理对策

3. 1 导管要固定牢固， 皮肤缝合要严密， 缝皮时应打双结。如有导管脱出或移位， 经X线确定不在血管内， 应立即给予拔管， 不可向内送导管。

3. 2 换药时， 严格无菌操作， 由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料。消毒后， 无张力粘贴固定无菌透明敷料。注明贴无菌敷料的日期、时间、置管深度和操作者姓名。

3. 3 在应用具有发疱性质的化疗药物之前， 用药护士应仔细观察要注射部位的组织完整性及其状态， 根据所用药物的不同， 考虑最佳稀释浓度和应用方法。可先向血管内注入10～20 ml生理盐水， 以确保静脉血管通畅及完整。输液前用生理盐水20 ml/次冲洗导管， 并回抽见回血后方可接输液管输液。如果不确定导管是否在血管内， 应到放射科对置管部位进行拍片以确定导管位置。

3. 4 静脉注射化疗期间， 应注意观察注射部位有无红斑、水肿、不适或疼痛。保持导管通畅， 输液完毕再用生理盐水20 ml做脉冲式推注， 注意用正压封管， 封管要严密[3]。常规消毒肝素帽， 用无菌纱布包好固定， 让患者感到舒适。固定部位避开关节及凹陷处。出院后， 来院换药1次/周。

3. 5 患者的宣教：输液前应及时告诉患者药物外渗导致的后果， 嘱患者随时报告输注部位的疼痛和烧灼感的感觉， 提高患者觉察静脉炎发生的意识。

3. 6 告之置管患者穿刺部位不宜剧烈活动， 以防管道扭曲、脱出。在沐浴或擦身时， 应当注意保护导管， 不要把导管淋湿或浸入水中。保持穿刺部位清洁、干燥， 防止穿刺部位污染、受潮。

3. 7 化疗前护士需要确认的事项：①了解患者是否签署化疗知情同意书；②仔细核对医生的化疗处方；③了解使用化疗药物的毒副作用、代谢途径、排泄途径等；④了解患者药物过敏史；⑤准备药物外渗所需用物。

4 讨论

化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一， 经静脉给药是最常见的给药途径[4]。据统计化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏的发生率为0.1%～6.0%， 实际的发生率可能更高， 尤其是在用药护士未受过严格系统的专业技术训练情况下最易发生。局部皮肤毒性反应占肿瘤药物所致各种反应的2%～5%， 是肿瘤化疗中严重的并发症之一。许多抗癌药物在静脉注射时， 由于各种原因渗漏到注射部位周围的皮下组织， 会引起严重的局部毒性反应。

药物渗漏后通常表现为局部渗出区域的皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结及轻中度疼痛。有时可为剧烈的烧灼样疼痛， 严重者可出现皮肤及皮下组织坏死， 形成经久难愈的溃疡。如果侵及脉管系统及肌腱组织， 有时需手术切除甚至截肢。另外， 神经压迫症状、肌肉挛缩及并发感染也较常见。因此， 药物外渗可导致栓塞性静脉炎和局部组织坏死。药物渗漏后外敷水胶体敷料康惠尔溃疡贴局部治疗， 起到了很好的疗效。外敷水胶体敷料优点：①保持湿润的伤口愈合环境， 促进肉芽组织形成和坏死组织分解。②吸收少到中量的渗液。③不需要外敷料， 防水、防菌、保温。④可以在压力下使用， 取下敷料时不创伤肉芽。

综上所述， 在临床工作中护理人员必须认识到化疗给药的潜在危险性， 重视静脉外渗后可能引起的严重后果， 一旦发生药物外渗， 应立即采取及时有效的措施， 从而避免外渗引起的永久性组织损伤， 杜绝护理不良事件发生。

参考文献

[1] 蒋金婷， 李冬竹， 王晓英. 静脉化疗药外漏的护理研究进展. 中华现代护理杂志， 2009， 15（14）：1396-1397.

[2] 翟月霞. 恶性肿瘤化疗中护理失误教训. 护士进修杂志， 1995， 10（7）：473.

[3] 施雁. 静脉穿刺留置管术临床应用及护理. 护理学杂志， 1997， 12（4）：238.

[4] 柳美玲， 董桐俊， 王建华. 化疗药物外渗的原因分析及防治. 现代中西医结合杂志， 2010， 19（36）：4749-4750.

[收稿日期：2016-04-11]