谢小超　杨爱红　刘敏　白春英　徐筱玮

【摘要】 自身免疫性多内分泌腺病综合征（APS）是指以2个及以上的内分泌腺体因自身免疫功能缺陷而发生功能受损为主要表现的一系列综合征。本文报告了1例先后出现1型糖尿病（T1DM）、白癜风、自身免疫性甲状腺疾病（AITD）、干燥综合征（SS）、脱发的APSⅢ型病例。由于APS各个疾病组分并不总是同时出现， 因此应定期检查患者激素及抗体变化， 以及时发现有无新发的自身免疫病的发生。

【关键词】 自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅲ型；1型糖尿病；自身免疫性甲状腺疾病；干燥综合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.160

自身免疫性多内分泌腺病综合征， 是指由自身免疫疾病而引起的2个及以上的内分泌腺体的功能异常， 亦可累及其他非内分泌系统[1]， 是内分泌科的少见病。现将本院收治的1例以T1DM、白癜风、AITD、SS、脱发为主要表现的APS-Ⅲ型报告如下。

1 临床资料

患者， 男性， 41岁， 因口干乏力21年， 加重伴眼干6个月入住本科， 患者近半年来口干加重， 同时出现眼睛干涩， 有异物感， 无泪， 既往“白癜风”病史5年， 进行性脱发病史1年。平素予“诺和灵30R”早晚各14 U降糖， 血糖控制差， 多次酮症酸中毒发生。查体：血压160/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 身高170 cm， 体重70 kg， 体质量指数指数24.22 kg/m2， 面部口角周围及双前臂、双手、手背有片状皮肤脱色， 双眼睑轻度水肿， 睑结膜苍白。口唇无发绀， 龋齿多， 牙釉质发黑。甲状腺Ⅰ°肿大， 表面凸凹不平， 质韧， 无压痛， 未闻及收缩期动脉杂音， 双下肢轻度水肿。入院后查血红蛋白90 g/L， 红细胞计数3.07×1012/L， 红细胞压积26.4%；尿蛋白2+；糖化血红蛋白12%；肌酐158 μmol/L；甲状腺功能：血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3） 2.15 pmmol/L（3.1～6.8 pmmol/L）、血清游离甲状腺素（FT4） 10.66 pmmol/L（12～22 pmmol/L）、促甲状腺激素（TSH） 15.18 μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 359.2 IU/ml（0～115 IU/ml）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 593.1 IU/ml（0～34 IU/ml）；C-肽释放试验： 0 h： 0.06 μg/L

（0.48～3.83 μg/L）；1 h： 0.1 μg /L；2 h： 0.13 μg/L；3 h： 0.09 μg/L。

谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）阳性， 胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）阴性。抗核抗体（1：1000）阳性， 抗SSA 抗体310 U/ml（强阳性）， Schirmer试验为4 mm/5 min， 泪膜破裂时间左右眼均为6 s， 存在干眼症， 唾液腺活检病理报告符合SSⅠ级。泌乳素：450 μIU/ml（86～324 μIU/ml）；皮质醇昼夜节律：促肾上腺皮质激素8：00am 75.43 pg/ml（6～40 pg/ml）、

4：00 pm 25.22 pg/ml（3～30 pg/ml）、12：00 pm 21.27 pg/ml（0～20 pg/ml）；皮质醇8：00am 179.85 ng/ml（72.6～322.8 ng/ml）、4：00 pm 92.81 ng/ml

（32.4～150.0 ng/ml）、0：00am 57.25 ng/ml。性激素6项示：雌二醇37.11 pg/ml（0～39.78 pg/ml）， 卵泡刺激素2.33 mIU/ml （0～12.4 mIU/ml）， 促黄体生成素8.21 mIU/ml（0～8.6 mIU/ml）， 孕酮1.3 ng/ml（0～1.4 ng/ml）， 睾酮3.77 ng/ml（2.8～8.0 ng/ml）；生长激素1.06 ng/ml（0.06～5.00 ng/ml）。血管紧张素、醛固酮、甲状旁腺激素、类风湿因子、抗链球菌溶血素均正常。甲状腺彩超示：甲状腺回声不均、血流较丰富。垂体核磁共振提示：垂体信号未见明显异常。诊为“APSⅢ型、桥本氏甲状腺炎甲状腺功能减退症、T1DM、白癜风、SS、高血压、慢性肾功能不全3期、肾性贫血、脱发”。治疗上予胰岛素泵持续皮下注射， 基础率为14 U， 三餐前4 U治疗1周后撤胰岛素泵， 予甘精胰岛素14 U联合诺和锐4 U三餐前皮下注射降血糖治疗， 患者为脆性糖尿病， 血糖波动大， 嘱其固定每餐量及运动量后血糖控制平稳， 空腹血糖尚理想， 同时予左甲状腺素钠25 μg/次， 1次/d， 口服补充甲状腺激素治疗甲状腺功能减退症。

2 讨论

依据受累的内分泌器官， APS可大致分为4种类型[2， 3]。APSI型：包括原发性肾上腺皮质功能减退（AI）、甲状旁腺功能减退（HP）和慢性黏膜皮肤念珠菌病（MC）， 三者中至少存在2个， 患病率最高在伊朗犹太人（1：600～1：9000）和芬兰（1：25000）[4]。发病机制较为明确， 为常染色体隐性遗传， 由自身免疫调节基因（AIRE）的自身免疫调节突变引起[5]。APSⅡ型， 表现为AI合并AITD和（或） T1DM， 不伴有HP或MC。与HLA DR3和DR4抗原相关[6]。APSⅢ型， 为AITD伴有1个或多个自身免疫性疾病， 是T细胞浸润的靶细胞功能异常， 不累及肾上腺皮质。该型可分为3个亚型[4]， ⅢA型指AITD合并免疫介导自身免疫性糖尿病；ⅢB型指AITD合并恶性贫血；ⅢC型指AITD合并其他器官特异性自身免疫性疾病。有研究指出APSⅢ型与HLADR3有易感相关性[5]。APSⅣ型， 即两种或以上器官特异性自身免疫性疾病， 不包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病变。

APS通常是一种内分泌腺自身免疫疾病为首发， 其他疾病逐渐发生。本患者以T1DM首发， 多年后出现白癜风， 本次住院查出AITD及SS， 皮质醇昼夜节律正常， 不考虑原发性肾上腺皮质功能减退， 可除外APSⅠ、Ⅱ型， 诊断为Ⅲ型， 按照Ⅲ型的进一步分型符合APSⅢ（A或C）型。夏珺[1]及伊海贵子[7]曾报道过AITD合并T1DM、SS的病例。APS患者各腺体之间存在相互影响和制约， AITD能增加T1DM患者胰岛素抵抗以及低血糖发生的风险， 同时T1DM患者易患AITD， 尤其是GADA阳性的患者[8]。另外， 本患者血泌乳素及ACTH偏高， 自述无溢乳症状， 垂体MRI无垂体瘤表现， 考虑甲减所诱发的高泌乳素血症， 给予甲状腺素替代治疗后复查应泌乳素。由于APS各个疾病常逐渐发生， 因此当患者发生一种内分泌腺自身免疫疾病时， 应及时检测其他内分泌腺自身抗体， 这有助于医生采取适当措施预防疾病的全面暴发。同时， APS发病与基因相关， 因此应加强对患者一级家属的临床检验及基因的筛查， 包括疾病相关激素及抗体的检测、HLA易感基因、AIRE突变位点。治疗上不论分型， 主要以激素替代治疗、免疫抑制治疗及对症治疗为主。免疫抑制剂如抗CD4、CD8抗体、硫唑嘌呤， 环孢素（环孢霉素A）等， 但不良反应较大， 临床应用受一定限制[9]。由于各内分泌腺相互关联， 且各病变可以相隔较久， 故治疗时应统筹兼顾、及时调整， 同时定期随访、早期诊断仍是目前主要的诊治措施。

参考文献

[1] 夏珺， 刘国萍， 卜瑞芳. 自身免疫性多内分泌腺病综合征一例. 中国全科医学， 2012， 15（29）：3436-3437.

[2] 李新杰， 周玉森， 张允. 自身免疫性多内分泌腺病综合征4型一例报道并文献复习. 中国全科医学， 2015， 18（33）：4141-4143.

[3] 崔明. 浅谈自身免疫性多内分泌腺病综合征的临床特征. 中国保健营养月刊， 2012， 22（4）：878-879.

[4] 王玉， 林汉华. 自身免疫性多腺体综合征的诊断和治疗. 中华实用儿科临床杂志， 2006， 21（8）：457-459.

[5] De Marchi SU， Cecchin E， De Marchi S. Autoimmune spontaneous chronic urticaria and generralized myasthenia gravis in a patient with polyglandular autoimmune syndromes TYPE 3. Muscle Nerve. 2015， 52（3）：440-444.

[6] Robles DT， Fain PR， Gottlieb PA， et a1. The genetics of autoimmune polyendocrine syndrome type Ⅱ. Endocrinol Metab Clin North Am， 2002， 31（2）：353-368.

[7] 伊海贵子. 3型自身免疫性多内分泌腺病综合征1例. 糖尿病天地， 2008， 2（8）：382-385.

[8] 郭雯， 徐朝阳， 茅国芳， 等. 多发性内分泌自身免疫综合征Ⅲ型一例. 江苏医药， 2013， 39（6）：737-738.

[9] 贾佳， 余江毅. 自身免疫性多内分泌腺病综合征研究进展. 中国实用内科杂志. 2013， 33（1）：70-72.

[收稿日期：2016-03-23]