郭司文　安英俊　李平　祖晶莹　李红义

【摘要】 腓骨肌萎缩症（CMT）亦称为遗传性运动感觉神经病（HMSN）， 具有明显的遗传异质性， 临床表现为四肢远端进行性的肌无力和萎缩伴感觉障碍。主要特征是发病年龄早， 常在儿童期起病， 神经传导速度减慢， 周围神经有髓纤维髓鞘脱失或减少。随着分子遗传学的进展， 发现多个疾病基因位点。此病在呼吸系统的表现较少， 如累及呼吸肌诊断困难， 易误诊。

【关键词】 腓骨肌萎缩症；呼吸衰竭；格林-巴利综合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.159

1 临床资料

患者， 男， 68岁。以“反复咳嗽、咳痰、活动后胸闷、气短6年， 再发加重伴双下肢水肿3个月”为主诉， 于2013年9月9日入住本院。6年来反复出现受凉后咳嗽、咳痰， 呈中等量白色粘痰， 并逐步出现活动后气短， 曾诊断“慢性阻塞性肺疾病及肺部感染”反复住院治疗， 经抗感染及扩张气道、祛痰等治疗后症状可缓解， 出院后长期吸入噻托溴胺及舒利迭治疗。3个月前受凉后以上症状再发， 咳嗽、咳痰及活动后气短加重， 并出现双下肢水肿及双下肢无力， 胸闷、呼吸困难、不能平卧、不能耐受下床活动。发病来患者神志清、精神差。既往史：无高血压病、冠心病病史， 无手术及外伤史。个人史：无烟酒嗜好、无职业粉尘接触史。体格检查：体温（T）36.5℃、脉搏（P） 85次/min、呼吸（R ）20 次/min 血压（Bp） 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清， 精神差， 体形肥胖， 半卧位， 喘息貌， 无结膜充血水肿， 口唇轻度发绀， 桶状胸， 语颤减弱， 双肺叩诊过清音， 右下肺叩诊浊音， 右肺下界锁骨中线第4肋间隙， 腋中线第5肋间隙， 肩胛线第7肋骨水平， 左肺正常， 右下肺呼吸音低， 双肺听诊可及干湿性啰音， 呼气时间延长， 心界不大， 心率85次/min， 律齐， 未及病理性杂音， 双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规：中性粒细胞 11×109/L， 中性比 85%。痰培养：未见异常。血气生化：PO2 70 mm Hg、PCO2 75 mm Hg。肺功能：中度混合性通气功能障碍， 肺通气受限不完全可逆， 支气管扩张试验阴性， 肺弥散功能正常， 残气量增多。彩超：右心室肥大。胸部CT示：肺气肿， 右肺中叶综合征， 右肺中叶肺不张， 右侧膈肌抬高。初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期——Ⅱ型呼吸衰竭； ②右肺中叶综合征——右肺中叶肺不张；③肺源性心脏病。诊疗经过：①气管镜检查右肺中叶开口处未见异常。②抗感染、吸氧、扩张气道、呼吸机支持等治疗。治疗结果：①咳嗽、咳痰症状明显缓解， 双下肢水肿减轻。②血白细胞及中性比降至正常， PCO2降至正常， PO2改善。仍间断胸闷、气短及呼吸困难， 平卧加重， 不能耐受下床活动。多年来反复住院治疗；排除多种因素导致的呼吸困难如心脏疾病、吸烟及有害粉尘接触史。

患者胸闷呼吸困难再次发作于2015年6月11日， 2015年6月30日到河南省人民医院治疗， 省医诊断：格林巴利综合征， 诊断依据：①1～4周内有呼吸道感染病史。②双下肢无力， 腱反射减弱。③肌电图检查提示异常治疗：给予丙球及营养神经治疗治疗后症状缓解。6个月后， 受凉后再发， 省医继续按格林巴利综合征给予营养神经等治疗胸闷气短稍有缓解。后患者儿子以“左下肢无力1年余”到河南省人民医院就诊， 行肌电图检查：①双侧正中神经各段复合肌肉动作电位（CMAP）潜伏期明显延长， 近端波幅下降；②双侧尺神经各段CMAP潜伏期明显延长， 近端波幅下降（近端显著）；③双侧腓总神经神经（胫前肌记录）CMAP潜伏期明显延长， 波幅下降：双侧正中神经， 尺神经， 腓肠神经感觉神经动作电位（SNAP）， 双胫神经H反射未测出， 左正中神经， 左尺神经F波未测出， 右正中神经F波出现频率下降肌电图检查提示：传导减慢。河南省人民医院建议患者到北京大学第三医院做基因遗传学检查， 结果显示：腓骨肌萎缩症；进一步检查患者及其直系亲属示：发现受检者染色体17P12区域大片段重复变异（PMP22基因）；发现受检者其父及其弟染色体17P12区域大片段重复变异（PMP22基因）；北京大学第三医院基因检查结果说明：①荧光信号强度介于0.70～1.33， 通常认定为正常；②PMP22基因是腓骨肌萎缩症1A/1E型的治病基因， 均为常染色体显性遗传病（AD）。③根据检验结果， 在受检者染色体17P12区域大片段重复变异很可能是导致受检者发病的治病性变异。

2 讨论

进行性腓骨肌萎缩症是周围神经系统遗传性疾病， 亦称为HMSN， 具有明显的遗传异质性， 发病率为0.4‰～0.1‰[1， 2]。其临床特点为慢性进行性以双下肢为主的四肢远端肌无力和萎缩， 无或仅有轻微的感觉障碍， 多在20岁以前发病， 有遗传早现现象[3]， 但进展缓慢；CMT多为常染色体显性遗传， 少部分是常染色体隐性遗传、X性连锁显性和隐性遗传。根据电生理及神经传导速度将CMT分为1型和2型：CMT1型（脱髓鞘型）， CMT2型（轴突型）， 临床上以显性遗传的CTM1型多见[4]。随着分子遗传学的进展， 已发现其至少有7个疾病基因位点， 分别为8q13-21.1， 11q22， 11p15， 5q23-33， 8q24， 19q13.1-13.3， 10q22-23。

格林-巴利综合征（Guillian-Barre综合征）是常见的脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病[5]， 又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎。临床上表现为进行性上升性对称性麻痹、四肢软瘫， 以及不同程度的感觉障碍。患者成急性或亚急性临床经过， 多数可完全恢复， 少数严重者可引起致死性呼吸麻痹。

胸闷气短呼吸困难是临床上很容易被诊断为支气管哮喘， 慢性阻塞性肺疾病， 左心功能衰竭等临床常见的疾病。腓骨肌萎缩症及格林-巴利综合征发病率较低， 累及到呼吸肌的几率非常小。但是如果以呼吸困难， 呼吸衰竭起病的患者很容易被误诊、漏诊。本例患者以呼吸衰竭为主要临床症状， 之后出现四肢远端肌无力及其儿子的发病， 给予各种治疗措施， 如针灸、艾灸、浮针疗法等呼吸康复措施效果不佳， 进一步的肌电图检查及遗传学基因检查最终明确诊断。因此以呼吸道症状起病的患者， 伴有四肢远端肌无力、萎缩、感觉障碍的， 一定要做肌电图， 必要时做相关基因的突变检测， 防止漏诊误诊， 防范医疗事故的发生。

本例患者病程持续时间比较长， 诊疗过程曲折复杂， 如果不是患者家属及其近亲属出现同样的呼吸困难， 四肢无力等临床症状， 也不找到CMT这个基因的诊断。呼吸困难是比较常见的临床症状， 一般医生都会考虑比较常见的疾病， 如慢性阻塞性肺疾病， 支气管哮喘， 心脏功能衰竭等常见疾病， 但是如果排除了常见疾病后临床症状反复发作， 说明真正的病因没有找到， 一定要拓宽思路， 扩展视野， 寻找真正的病因。在医学科学日新月异的今天， 明确诊断， 特别是基因层面的诊断， 已经成为可能。防止漏诊、误诊， 提高诊断的正确率， 有重要意义。

参考文献

[1] Skre H. Genetic and clinical aspects of Charcot-Marie-Tooths disease. Clin Genet， 1974， 6（2）：98-118.

[2] Emery AE. Population frequencies of inherited neuromuscular disease-a world survey. Neuromuscular Disord， 1991， 1（1）：19-29.

[3] 高宗恩. 腓骨肌萎缩症一家系. 中华医学遗传学杂志， 1994， 11（2）：120.

[4] 王维治. 神经病学. 第4版. 北京：人民卫生出版社， 2001： 274-275.

[5] 王洪峰， 黎明全， 项柏冬. 格林-巴利综合征的现代研究进展. 中国社区医师（综合版）， 2006， 8（1）：6-7.

[收稿日期：2016-04-13]