卢天祥杨华陈尊荣李坚李超雄梁学仁

1福建医科大学附属泉州市第一医院骨科（泉州362000）

2福建省泉州市人民医院骨科

3福建省体育技术学院田自中心4福建省福州市第二医院骨科

高水平跳远运动员髌腱断裂修复重建及康复1例报告

卢天祥1杨华2陈尊荣3李坚4李超雄4梁学仁3

1福建医科大学附属泉州市第一医院骨科（泉州362000）

2福建省泉州市人民医院骨科

3福建省体育技术学院田自中心4福建省福州市第二医院骨科

跳远；运动员；髌腱断裂；康复

髌腱断裂是临床上较少见的严重膝关节运动性损伤，主要是在髌腱慢性损伤的基础上，股四头肌强力收缩所致，多见于青年运动员。关于急性髌腱断裂的手术方式、术后康复以及预后，不同专家有不同的经验，但体育相关工作者对运动员此类伤后的运动生涯多抱悲观态度。本例患者手术治疗后逐步康复，随访4年，治疗、康复效果良好，比赛成绩逐渐提高，达到运动健将水平。现将该患者的治疗康复情况报道如下，为该类损伤的治疗、康复训练提供参考。

1　病例资料

患者男性，19岁，跳远运动员，左侧为起跳腿。2009年5月在训练中突感左膝前方异响、疼痛，当即不能主动伸膝。查体：左膝稍肿胀、髌骨上移、髌腱正常轮廓消失，触诊腱连续性消失、腱体部凹陷，主动伸膝无力、不能直抬腿，内外侧间隙无压痛，侧向试验阴性。X线片检查：髌骨明显上移。MR检查：左髌腱断裂。

2　手术过程

伤后3天进行手术治疗。全麻下左膝前正中纵切口，术中见髌腱于体部马尾状撕裂，部分腱组织变黄变性（图1），考虑单纯缝合修复可能愈合后强度不足，决定行半腱肌肌腱重建加强。取半腱肌肌腱备用（图2）。（1）恢复髌骨位置（恢复髌韧带的原始长度，图3）：分别经髌骨中部、胫骨结节下方约3 cm水平钻两个骨孔，环行穿入双股高强度爱惜康缝线并拉紧，向下牵引髌骨直至膝关节正位X线片显示髌骨下极位于两侧股骨髁最低点连线上。此缝线同时可作为髌韧带减张结构保留。（2）半腱肌肌腱加强（图3）：于胫骨结节下方约1 cm处，用直径0.6 cm的钻头水平钻一个骨孔，髌骨体部中下1/3水平钻一相同骨孔，将半腱肌肌腱穿两骨孔于髌前交叉，呈“8”字固定。（3）修复髌腱（图4）：修整髌腱断端并修补，将髌腱与深层的半腱肌肌腱编织缝合加强。伸屈膝关节观察减张缝线的减张效果，确保重建修复的髌腱不承受张力（如效果不佳，更换为钢丝）。缝合髌前浅层筋膜（图5），完成手术，以长腿支具伸膝固定。

图1　术中见髌腱于体部马尾状撕裂，部分腱组织变黄变性

图2　取下半腱肌腱性部分，备“8”字重建

图3　半腱肌肌腱穿骨孔于髌前交叉呈“8”字固定

图4　髌腱与深层的半腱肌肌腱编织缝合加强

图5　缝合髌前浅层筋膜

3　术后康复［1-5］

3.1第1阶段（术后2周）

康复计划：促进炎症反应消退，安全度过术后恢复期；患肢小范围活动；维持身体其他部位素质训练。

运动康复方案：抬高患肢，在支具的保护下进行无痛或微痛的膝关节被动ROM练习，角度逐渐增加，2周时达30度。股四头肌等长收缩10次/组，上、下午各4组。直腿抬高练习10次/组，上、下午各4组。踝背伸跖屈练习20次/组，上、下午及晚上各10组。

健肢、腹背肌及上肢力量练习。

3.2第2阶段（术后3～6周）

伤口顺利愈合，已拆线。

康复计划：逐步恢复患肢的活动度；赴健身房加强身体其他部位力量练习；加强右下肢平衡练习，为改变起跳腿做准备。

运动康复方案：抬高患肢，在支具的保护下进行无痛或微痛的膝关节被动ROM练习，角度逐渐增加，6周时达60～90度。对活动度的训练要求可适当降低，以免过度训练，导致髌腱再次断裂或松弛愈合。股四头肌等长收缩10次/组，上、下午各4组。直腿抬高练习10次/组，上、下午各4组，逐步负重，若第二天出现肌肉酸痛等反应，可改为每天5组或隔天5组。踝背伸跖屈练习15次/组，上、下午各4组，逐步负重，若第二天出现肌肉酸痛等反应，可改为每天5组或隔天5组。

健肢、腹背肌及上肢力量练习。

运用平衡垫进行右下肢平衡练习，1分钟/组，上、下午各4组。

观看技术录像，保持技术概念。

3.3第3阶段（术后7～12周）

康复计划：进一步恢复患膝的活动度，开始患膝各肌群肌力训练；加强身体其他部位的力量练习；加强右下肢平衡练习。

运动康复方案：利用小腿的重量恢复膝关节活动度（以主动活动为主，不应用被动活动）。股四头肌等张收缩（第7周不负重，根据恢复情况逐步负重）。大腿后群肌肉等张收缩（可逐步负重）。以上练习均在支具的保护下，控制活动度。

第9周起增加大腿前群肌肉肌力练习：①马步站桩（根据肌力调节站立高度，一次1分钟，间歇2分钟，上、下午各4组）；②股四头肌等张收缩（负重逐渐增加，2～3周后如肌力恢复明显，可至健身房开始器械练习）。注意控制练习时膝关节的角度。大腿后群肌肉肌力练习：①站立位小腿后屈伸（负重逐步增加）；②俯卧位小腿后屈伸（可用橡胶带或他人辅助对抗）。注意控制练习时膝关节的角度。此外，俯卧位被动小腿后屈伸，恢复膝关节活动度。

约第10周起，由双足站立的平衡练习过渡到患侧单足站立的平衡练习，试行弃拐平衡行走。

第11～12周逐步恢复膝关节剩余的活动度，加大患肢肌力训练，试行快步走。

健肢、腹背肌及上肢力量练习，自行车练习。

右下肢单脚跳及平衡练习。

3.4第4阶段（术后13周后）

康复计划：恢复膝关节各肌群肌力；恢复膝关节剩余活动度。

运动康复方案：开始较大强度力量练习，以健身房练习为主。快步走过渡到最快速度走，并根据关节的稳定性，逐步开始慢跑，过渡要平稳。坚持平衡练习。

肌力练习注意动作慢起慢落。

逐步恢复正常训练，增加跳绳、后蹬跑、跨步跳、单脚跳、双脚跳等专项练习，加大强度。过程循序渐进、加强医务监督。

3.5第5阶段（术后17周后）

训练逐步恢复至伤前水平。

2010年3月1日（术后10个月）训练成绩百米手计时10.4秒、6步跳远7.40米，2010年3月全国室内田径赛南京站成绩7.01米，2010年4月全国青年田径锦标赛河北石家庄站成绩7.32米，2010年6月全国田径大奖赛合肥站成绩7.45米，2011年全国田径大奖赛（5）成绩7.60米，2012年2月全国室内田径锦标赛（南京）站成绩7.68米，2012年3月全国室内田径锦标赛（成都）站成绩7.80米（运动健将），2012年4月全国田径大奖赛（肇庆）站成绩7.79米。

4　讨论

一般认为髌腱血运丰富，急性损伤手术修复后易愈合。除常规髌腱断端缝合外，需实施减张钢丝固定（本例应用双股高强度爱惜康缝线替代）处理，确保在术后早期关节活动度练习时，髌腱在无张力的情况下愈合，避免髌腱松弛愈合导致的股四头肌无力［5、6］。早期的关节活动度练习，可有效避免因制动导致的膝关节粘连、肌肉萎缩、关节软骨营养不良等并发症，促进本体感觉的恢复。

考虑患者年龄较小、身体条件较好，在手术方式上尝试应用了半腱肌肌腱重建加强髌韧带，结果令人满意。术后10周触诊，重建的髌腱比健侧更加宽大强韧。

考虑髌腱马尾状撕裂，重建后可承受的张应力难以估计，尤其是跳远专项训练，强度较一般运动训练更难以控制，故术后的关节活动度练习和肌力练习均延后、相对保守，有效地避免了减张缝线的断裂及髌韧带的再次断裂或松弛愈合。术后康复后，患者在一系列比赛中运动成绩不断提高，达运动健将水平。

综上所述，运动员髌韧带断裂的治疗、康复方案需个体化，且应根据患者的反应、关节功能的变化，及时调整康复计划。在恢复训练中，需医、教、患三方充分交流，对训练的量、强度及训练后的反应及时评估，不断改进训练计划，以恢复到较高的运动水平。

［1］徐雁，敖英芳，于长隆，等.急性髌腱断裂的临床诊断和治疗.中国运动医学杂志，2002，21（2）：131-133.

［2］路怀民，程松苗，吴刚，等.跳远运动员急性髌腱断裂1例治疗康复报告.中国运动医学杂志，2012，31（10）：913-915.［3］陆廷仁.骨科康复学.北京：人民卫生出版社，2007，765-766.

［4］范振华.骨科康复医学.上海：上海医科大学出版社，1999，63-78.

［5］敖英芳，曲绵域，田得祥，等.髌腱闭合性完全断裂的诊断及治疗.中华外科杂志，1992，30（1）：3-6.

［6］王亦璁.膝关节外科的基础与临床.北京：人民卫生出版社，1999，287-289.

2014.05.26

卢天祥，Email：ltx282@126.com