崔增林　张　峰　卞建强　张春锋　窦启锋　郑　航

新乡医学院第三附属医院泌尿外科，河南新乡453003

膀胱癌根治性全膀胱切除术后不同尿流改道术式临床应用对照研究

崔增林张峰卞建强张春锋窦启锋郑航▲

新乡医学院第三附属医院泌尿外科，河南新乡453003

目的探讨膀胱癌根治性全膀胱切除术后回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术的应用价值。方法选取2013年6月～2015年4月我院接收的符合研究选取标准采用根治性全膀胱切除术治疗的64例膀胱癌患者，根据切除术后不同尿流改道术式分为研究组（n=29）与对照组（n=35）。对照组行回肠膀胱术，研究组行原位回肠新膀胱术。对比两组手术情况、不良反应发生情况及治疗前后两组生活质量评分变化情况，并于术后1年对患者进行随访，统计两组疾病复发率及存活率。结果研究组手术用时、住院时间及术中出血量均明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组尿路感染发生率为6.90%，明显低于对照组的28.57%，差异有统计学意义（P＜0.05），两组肾功能损害、切口开裂、肺部感染、不完全性肠梗阻、吻合口狭窄、尿瘘、贮尿囊结石发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组复发率为3.45%、存活率为100.00%，对照组复发率为5.71%、存活率为100.00%，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗前两组生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、精神健康、精力状态、情感职能及社会功能评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗，两组各项指标均较治疗前有所改善，且研究组生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、精神健康及社会功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论回肠膀胱术及原位回肠新膀胱术均可在行根治性全膀胱切除术的膀胱癌患者中取得显著疗效，且均具有一定安全性，回肠膀胱术手术及住院用时、出血量少，原位回肠新膀胱术对患者生活质量改善效果更加显著，临床实际可根据患者具体情况选取最佳治疗方案。

膀胱癌根治性全膀胱切除术；回肠膀胱术；原位回肠新膀胱术；生活质量

［Abstract］Objective To discuss the application value of bricker operation and orthotopic ileal neobladder after radical total cystectomy for bladder cancer.Methods 64 patients with bladder cancer treated by radical total cystectomy in our hospital from June 2013 to April 2015 were selected and divided into study group（n=29）and control group（n=35）according to different procedures of urinary diversion.Patients in the control group were given bricker operation，and patients in the study group were given orthotopic ileal neobladder.Parameters of operation，incidence of adverse reactions，and changes of life quality scores before and after treatment were compared between two groups.The patients were followed up at 1 year after operation and the recurrence rate and survival rate were compared.Results The operation duration，hospital stay，and intra-operative blood loss were significantly longer/higher in the study group than in the control group（P＜0.05）.The incidence rate of urinary tract infection（UTI）was 6.90%in the study group，which was significantly lower than the 28.57%in the control group（P＜0.05）.There were no significant differences in incidence rates of renal function damage，incision dehiscence，pulmonary infection，incomplete intestinal obstruction，anastomotic stenosis，urinary fistula，or urinary reservoir calculus between two groups（P＞0.05）.The recurrence rate was 3.45%and the survival rate was 100.00%in the study group，which were 5.71%and 100.00%in the control group，showing no significant difference（P＞0.05）.Before treatment，there were no significant differences in scores of physiological role，physiological function，general health condition，body pain，mental health，vigor status，emotional role，or social function between two groups（P＞0.05），which were improved in both groups after treatment，and the scores of physiological role，physiological function，general health condition，body pain，mental health，and social function were significantly higher in the study group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion Both bricker operation and orthotopic ileal neobladder can achieve significant treatment effect in patients after radical total cystectomy for bladder cancer with favorable safety. The briker operation has advantages of shorter hospital stay and less bleed loss，while the orthotopic ileal neobladder shows more significance in improvement of life quality of patients.Clinical decisions about the preferred procedure can be made based on the specific condition of patients.

［Key words］Radical total cystectomy for bladder cancer；Bricker operation；Orthotopic ileal neobladder；Life quality

膀胱癌是一种发病于泌尿生殖系统的常见恶性肿瘤疾病，其发病率在男性肿瘤疾病中高达第4位，在女性肿瘤疾病中为第9位［1］。该病病理类型较多，包括膀胱腺癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱尿路上皮癌及膀胱小细胞癌等，对患者生命健康及生活质量造成了严重威胁［2］。根治性全膀胱切除术是临床用于治疗膀胱癌的首选措施，且取得了一定疗效，可有效降低疾病复发率，提高患者生活质量，但术后尿流改道仍是临床医学一项难题［3］。目前，较为常用的尿流改道术包括原位尿流改道术及异位尿流改道术，其中回肠膀胱术是一种经典异位尿流改道术式，具有操作简单、术后并发症发生率低等优点，而原位回肠新膀胱术作为一种原位尿流改道术，以较为接近生理排尿、避免佩戴集尿袋和腹壁造口等特征得到广泛认可，两种术式均可保护患者肾功能，提高其生活质量［4，5］。本研究选取我院64例膀胱癌患者，探讨膀胱癌根治性全膀胱切除术后回肠膀胱术和原位回肠新膀胱术的应用价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年6月～2015年4月在我院接受根治性全膀胱切除术治疗的64例膀胱癌患者，根据术后不同尿流改道术式分为研究组（n=29）与对照组（n= 35）。研究组男23例，女6例；年龄43～78岁，平均（60.41±8.32）岁；病理类型：尿路上皮癌24例，腺癌2例，鳞状细胞癌3例；疾病分期：T1期5例，T2期16例，T3期4例，T4a期1例，Tis期3例。对照组男25例，女10例；年龄44～76岁，平均（60.39±8.30）岁；病理类型：尿路上皮癌26例，腺癌6例，鳞状细胞2例，小细胞癌1例；疾病分期：T1期4例，T2期10例，T3期9例，T4a期8例，Tis期4例。两组性别、年龄、病理类型、疾病分期等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，且本研究经我院伦理委员会审核同意。

1.2纳入及排除标准

（1）纳入标准：符合中华泌尿外科学会制定的膀胱癌相关临床诊断标准［6］；尿道近端切缘病理检查结果为阴性；具有自主意识，知晓本研究并签署知情同意书；（2）排除标准：合并其他恶性肿瘤疾病者；合并肺、心、肝等重要脏器功能不全或衰竭者；尿道缺损及外括约肌功能较差者；合并凝血系统疾病者。

1.3方法

1.3.1对照组行回肠膀胱术：术前2 d仅食用流质食物，术前1 d禁食禁水；完成根治性全膀胱切除术并彻底清扫淋巴结后，于回肠末端取肠管（长度为20.0 cm左右），闭合肠系膜缺口，以碘伏对其行完全冲洗处理；恢复肠道连贯性，于两侧输尿管中放入输尿管导管，行回肠抗返流吻合处理，分别将输尿管从回肠远端及肾盂处拉出，闭合后缝合回肠近端；依次对肠系膜近端及后腹膜、腹膜开口边缘至输尿管回肠吻合远端处予以缝合，并将其固定于盲肠下端；自腹壁拉出回肠，并予以固定，逐层缝合浆肌层、皮下组织及皮肤；将引流管和导尿管置于回肠膀胱内并进行固定；以敷料包扎手术切口，术毕。

1.3.2研究组行原位回肠新膀胱术：术前准备等工作同对照组；将阑尾切除并将盲部回肠处（20.0 cm左右）无血管区域分离小肠系膜取回，切取长度为35.0～40.0 cm左右回肠，仔细查看肠管血运状态，通过切割吻合器侧侧吻合肠管，完全恢复肠道连贯性；以稀碘伏对游离带蒂肠袢进行消毒；沿对系膜竖向划开其对侧缘，使其去极化，并折叠肠袢使其呈“W”形，选用3-0可吸收线对其行连续锁边缝合处理，将其缝合为新贮尿囊；经尿道将F20三腔气囊导尿管置入，并通过2-0可吸收线以双半圆法连续缝合吻合贮尿囊底部尿道近端；将两侧输尿管残端裁剪后，将两侧输尿管分别于无张力状态下和贮尿囊回肠黏膜实施黏膜与黏膜直接吻合处理；留置输尿管支架（6～8周左右），于贮尿囊中置入膀胱造瘘管，戳孔将其拉出后完全固定；将200 mL蒸馏水输注于新膀胱中，确定无渗漏现象发生后于耻骨及腹腔中置入引流管，逐层闭合手术切口并覆盖敷料，术毕。

1.4观察指标

（1）对比两组手术情况（手术用时、住院时间、术中出血量）；（2）统计两组不良反应发生情况；（3）术后1年对患者进行随访，统计两组疾病复发率及存活率；（4）对比治疗前后两组生活质量评分变化情况。

1.5评定标准

生活质量评分依据美国波士顿健康研究所制定的简明健康调查问卷量表（MOS36-Item Short Form Health Survey，SF-36）进行评定，共包含生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、精神健康、精力状态、情感职能及社会功能8个维度，每项条目总分100分，分值越高表明患者生活质量越好［7］。

1.6统计学分析

通过SPSS19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，正态分布且方差齐的两独立样本均数比较采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术情况比较

研究组手术用时、住院时间及术中出血量均明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组手术情况比较（±s）

表1　两组手术情况比较（±s）

组别n手术用时（min）住院时间（d）术中出血量（mL）研究组对照组t值P 29 35 389.13±61.67 303.27±42.44 6.574＜0.05 33.02±6.01 27.32±5.71 3.882＜0.05 1021.31±258.35 869.76±235.74 2.451＜0.05

2.2两组不良反应发生情况比较

采用χ2检验可知，研究组尿路感染发生率为6.90%，明显低于对照组的28.57%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组肾功能损害、切口开裂、肺部感染、不完全性肠梗阻、吻合口狭窄、尿瘘、贮尿囊结石发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3两组复发率及存活率比较

研究组复发率为3.45%、存活率为100.00%，对照组复发率为5.71%、存活率为100.00%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2　两组不良反应发生情况比较［n（%）］

表3　两组复发率及存活率比较［n（%）］

2.4两组治疗前后生活质量评分变化情况比较

治疗前两组生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、精神健康、精力状态、情感职能及社会功能评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），经治疗，两组各项指标均较治疗前有所改善，且研究组生理职能、生理机能、一般健康状况、躯体疼痛、精神健康及社会功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组治疗前后生活质量评分变化情况比较（±s，分）

表4　两组治疗前后生活质量评分变化情况比较（±s，分）

时间生理职能生理机能一般健康状况躯体疼痛精神健康精力状态情感职能社会功能研究组对照组t值P研究组对照组t值P组别n治疗前29 35治疗后29 35 39.18±3.15 39.20±3.17 0.025＞0.05 63.18±5.04 46.49±7.47 10.247＜0.05 47.14±1.13 47.16±1.15 0.070＞0.05 75.48±1.77 57.53±2.67 30.980＜0.05 51.14±2.02 51.09±2.00 0.099＞0.05 72.22±3.49 70.08±2.25 2.962＜0.05 52.09±1.96 52.10±1.98 0.020＞0.05 74.32±2.13 72.64±2.99 2.538＜0.05 59.17±2.01 59.20±2.06 0.059＞0.05 79.39±2.17 68.22±2.78 17.632＜0.05 61.35±2.66 61.38±2.69 0.045＞0.05 71.49±2.31 70.31±2.67 1.869＞0.05 39.32±5.18 39.29±5.15 0.023＞0.05 54.44±7.01 55.12±8.55 0.343＞0.05 42.33±2.41 42.28±2.39 0.083＞0.05 71.49±3.35 53.06±3.76 20.498＜0.05

3　讨论

膀胱癌是一种致死性恶性肿瘤疾病类型，其发病率受不良生活习惯养成及社会压力增加等因素影响而呈现出逐年增高趋势，对患者泌尿生殖系统及生活质量产生了严重影响［8］。临床医学尚未对膀胱癌具体发病机制作出明确界定，多认为其诱因包括外在环境因素与内在遗产因素两种类型，其中长期接触化学工业产品（1-萘胺、二氨基联苯等）及抽烟是已被临床医学证实的可引发膀胱癌的两大原因［9，10］。多数膀胱癌患者发病初期表现为血尿症状，一般为间歇性、无痛性、肉眼全程血尿，少数患者发病时先出现膀胱刺激症状，主要表现为尿痛、尿急、尿频及排尿困难等，无明显肉眼血尿，多是由于肿瘤溃疡、坏死、膀胱肿瘤弥漫浸润膀胱壁或膀胱中肿瘤数量较多或体积较大等引发感染或致使膀胱容量减小所致。

外科手术是目前膀胱癌临床治疗的首选措施，根治性膀胱切除术包括传统开放手术及腹腔镜手术等。传统开放手术创伤大、手术用时长、术中出血量多、术后并发症多，且极易对患者重要系统组织产生损害，不利于术后机体功能康复。而相较于传统开放手术，腹腔镜手术虽然用时较长，且对操作医师专业技能具有较高要求，但创伤小、术后并发症少，可有效保护患者神经血管，最大程度减小手术对其尿控和勃起功能产生的影响，有利于术后机体康复［11］。

膀胱癌患者行根治性全膀胱切除术后，需接受尿流改道术，临床医学尚未对尿流改道术式的选取明确统一方案，但整体应遵循术后并发症发生率低、可保护患者肾功能、提高其生活质量等原则。回肠膀胱术是一种在临床中较为常用的不可控性经皮尿流改道术式，该术式具有操作简单、术后尿路通畅性高及并发症发生率低等优点，得到了普遍认可［12，13］。不可控性经皮尿流改道术式经穿刺组件实施肾脏穿刺通道，需留置导尿管或造瘘管，术后患者需定期更换导尿管或造瘘管，对患者生活质量产生了一定影响。回肠膀胱术主要是通过一段适当长度的回肠肠管制成一个缓冲性贮尿囊，从而有效减少或避免肾功能损害或上尿路感染等发生。回肠膀胱术常见并发症包括贮尿囊结石、肠梗阻、吻合口狭窄、切口感染、吻合口瘘等，行该手术治疗的膀胱癌患者术后需长久佩戴集尿袋，若患者无法使用回肠，则可通过结肠代替，与回肠相比，结肠管壁较厚、管腔较大，能有效降低术后吻合口狭窄及逆行感染等并发症发生率［14］。

随着医疗观念转变及临床经验不断积累，原位回肠新膀胱术逐渐在临床得到广泛应用。程晓冬等［15］临床学者研究结果显示，根治性全膀胱切除术后新膀胱应符合以下几点：①仅有轻微或无水电解质紊乱症状，内部环境较为稳定；②上尿路稳定，无逆行感染及返流现象发生；③容量大、压力小、顺应性高。临床多采用末端回肠去管后的回肠作新膀胱，主要包括M形回肠新膀胱、studer膀胱。此外，原位回肠新膀胱术操作过程中实施回肠尿道吻合，可确保新膀胱尿路解剖结构与正常膀胱基本一致，可最大程度保证患者可接近正常排尿。但术后易引发尿潴留、尿失禁等不良反应，而通过术中对前列腺尖部及前列腺神经血管束的尿道周边横纹肌括约肌予以保留，有助于患者术后保持良好控尿功能。此外，还应于术后指导患者进行定时排尿、蹲式排尿、腹压排尿，若尿潴留较为严重，则应定时对其进行间断导尿，以此降低尿潴留发生率。

本研究结果显示，研究组手术用时、住院时间及术中出血量均明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示相较于原位回肠新膀胱术，回肠膀胱术在膀胱癌患者术后尿流改道治疗中可有效缩短手术及住院时间，并减少术中出血量，对患者术后机体康复具有重要意义。此外，除尿路感染外，两组不良反应发生率及复发率和患者远期存活率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），由此可以得知，采用回肠膀胱术及原位回肠新膀胱术治疗膀胱癌患者均具有一定安全性，不仅能有效降低不良反应发生率及疾病复发率，且对患者远期存活具有重要作用。生活质量是对患者物质生活状态、社会功能、心理及生理进行评估的综合性指标，可有效预测患者健康趋势。治疗后研究组精神健康、社会功能及生理功能等均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），行原位回肠新膀胱术治疗的膀胱癌患者生理功能和形态方面与正常人较为接近，不仅不需要定时导尿，且无需长期佩戴集尿袋，因此不会对患者正常生活及功能产生不利影响，显著减轻患者痛苦感及心理负担，因此有助于心理健康等。

综上所述，回肠膀胱术及原位回肠新膀胱术均可在行根治性全膀胱切除术的膀胱癌患者中取得显著疗效，且均具有一定安全性，回肠膀胱术手术及住院用时、出血量少，原位回肠新膀胱术对患者生活质量改善效果更加显著，临床实际可根据患者具体情况选取最佳治疗方案。

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Control study on clinical application of different procedures of urinary diversion after radical total cystectomy for bladder cancer

CUI ZenglinZHANG FengBIAN JianqiangZHANG ChunfengDOU QifengZHENG Hang
Department of Urology，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang453003，China

R737.14

A

1673-9701（2016）21-0010-04

2016-05-20）