李杰萍　姜翠红

[摘要]总结经超声引导下置入PICC导管后发生静脉血栓的临床护理。通过严密观察患者的病情变化、患肢局部的治疗及护理、应用抗凝药物的观察、饮食护理等方面，详细制定护理计划，有针对性地采取护理措施，2例患者均溶栓成功。

[关键词]超声引导；经外周中心静脉置管；静脉血栓；护理

[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-223-03

经外周中心静脉置管（PICC）是导管尖端位于上腔静脉下1/3段至右心房连接处的中心静脉导管。作为成熟的静脉输液技术在临床上得到广泛应用，减少了经外周静脉输入化疗药物、刺激性药物对血管造成的伤害，同时减轻了患者的心理负担，为肿瘤患者化疗、外周静脉营养及血管条件不好且需要长期输液的患者提供了一条安全、有效的静脉通路。近几年我院开展的经超声引导行PICC置管，极大提高了置管的成功率，降低了以往盲穿PICC所致的并发症，增加了患者活动的舒适度和自由度。但经超声引导行PICC置管所致的静脉血栓也偶有发生，静脉血栓形成是PICC置管后最危险的并发症，吴红娟等对135例PICC的肿瘤患者进行回顾性调查时发现：有症状血栓的发生率为1.5%。King等的回顾性病例对照研究发现，2%的PICC患者发生深静脉血栓，研究也只对有血栓症状患者做超声诊断进行确诊。Periard等对31例PICC患者做B超检查，发现有19.4%发生深静脉血栓，无一例有症状。2014年3月～2015年3月我科超声引导下PICC置管104例，其中2例患者发生静脉血栓，现将护理体会报告如下。

1.病例资料

病例1，患者女，85岁，因胸闷、憋气、喘息25年，咳嗽10余天，加重5d，于2015年1月6日由急诊ICU转入我科。患者为老年痴呆状态，卧床不起，因外周静脉穿刺困难，不利于抢救及静脉输液，于2015年1月21日在超声引导下行左侧贵要静脉PICC置管，置入40cm，外露7cm，床头胸片显示PICC导管头端位于第六后肋水平。2015年1月25日下午发现穿刺点周围大约有直径10cm的发红区，皮温高，给予静脉炎贴贴敷，次日上午穿刺侧肢体肿胀、发红，皮温较前日增高，肿胀范围扩大至肘窝上10cm×4cm的范围，肘窝下13cm×3cm的范围，穿刺侧上臂围较置管当日增加2cm，急查B超显示：左侧腋及肱静脉血栓形成。急请血管外科会诊，遵医嘱给予低分子肝素钠注射液5000IU皮下注射每12小时一次，口服波立维75mg qd。因考虑到导管头端位于上腔静脉下1/3，此处血管管径粗、血流量大，抽回血通畅，静推无阻力。经讨论，参考2008年美国胸科医生协会的实践指南：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管。所以在溶栓期间一直使用PICC导管，患者于2015年2月5日B超复查显示，左侧腋静脉及肱静脉血流通畅，血栓消失，溶栓成功，继续使用32天，患者出院给予拔管。

病例2，患者男，34岁，因氮气意外中毒，心肺复苏成功，气管切开术后1年，于2014年8月3日由ICU转入我科。患者呈睁眼昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）为6分，呈去皮层强直状态。因外周静脉穿刺困难于2014年8月27日在超声引导下行左侧贵要静脉PICC置管，置入37cm，外露7cm，床头胸片显示PICC导管头端位于第6后肋水平。置管第82天由于患者出汗较多，贴膜松脱，导管脱出6cm，给予修剪、换药，重新安装连接器，弹力绷带固定。置管第104天，置管侧肢体发红、肿胀、皮温高，穿刺侧上臂围较穿刺当日增加2.5cm，B超显示：左侧腋静脉、肱静脉内血栓形成。急请血管外科会诊，给予低分子肝素钠注射液5000IU皮下注射每12小时1次，鼻饲波立维75mg qd。因PICC导管修剪了一次，导管头端位于锁骨下静脉，有报道若PICC尖端位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，50%确诊有静脉血栓。锁骨下静脉管腔较上腔静脉细、血流量少，继续使用有可能进一步加重血栓形成，甚至使不牢固的血栓随血流漂流到其他血管，造成其他部位的栓塞，甚至是肺栓塞，引起严重后果，所以暂时停止使用该导管。患者溶栓15d后，患侧臂围恢复至置管当日数值，B超复查显示：左侧腋静脉、肱静脉血流通畅，PICC导管继续使用3个月，未再出现静脉血栓情况的发生，病情稳定后转院。

2.护理

2.1严密观察病情变化

观察患肢肿胀消退情况，每班测量患肢上臂围，观察皮肤颜色、温度及桡动脉搏动情况，并做好记录，班班交接。本组2例患者一例为植物人状态，一例为老年痴呆，无法正常交流，责任护士给予变换体位时采取健侧卧位，抬高患肢20°～30°，有利于血液回流。注意保暖，严禁按摩患肢、拍背及过度伸拉肢体，以免栓子脱落，诱发肺栓塞或脑栓塞，危及患者的生命。尤其在血栓形成的1～2周最不稳定，极易脱落，造成其他部位栓塞，甚至是肺栓塞的严重后果。如患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、呕血、发绀、休克，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生及时处理。

2.2患肢局部的药物治疗及护理

患肢给予如意金黄散加蜂蜜外敷，如意金黄散具有清热解毒、消肿止痛的功效。外敷范围为穿刺点上方，敷贴外缘至腋窝下，两侧至臂缘。先用温水清洗皮肤待干后，将调和好粘稠度适宜的如意金黄散均匀涂抹在上述部位，用保鲜膜缠绕包裹，以起到保湿及衣物免被弄脏的作用，每日两次。尽管2例患者不会自主陈述是否疼痛，但每次护士碰触患肢时，患者都会不由自主地采取回抽肢体的方式躲避碰触引起的疼痛。随着外敷次数的增加，患者的抵触动作明显减少，肿胀也日趋消退。

2.3应用抗凝药物的观察

应用抗凝药物期间，严密观察是否有出血倾向以及溶栓是否有效。观察患者的生命体征，有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻黏膜出血，穿刺点有无渗血，大小便的颜色，定期监测凝血时间、凝血酶原时间，了解凝血功能。观察患者意识、瞳孔的变化，警惕脑出血的发生。建立抗凝药物观察表并规范记录，若出现出血征象，应立即报告医生及时处理。

2.4饮食护理

因患者长期卧床，活动度小，加之进食、进水量少，老年患者血液粘稠度高，导致体内血小板增多，血小板聚集功能增强。置管初期不能主动进行肢体的握拳、松拳、转腕等运动，增加了血栓形成的风险。给予患者低盐低脂清淡易消化饮食，每日饮水量保持在1500～2000mL左右，出汗较多时，适当增加饮水量，多食新鲜的蔬菜水果，禁食辛辣刺激性的食物，保持大便通畅，防止排便用力，引起栓子脱落。避免摄人含维生素K较高的食物，如：海带、紫菜、西兰花、菠菜等，因此类食物可影响抗凝药物的疗效。

3.原因分析

3.1置管前的评估

置管前首先对患者进行评估，评估患者的基础疾病、血管情况，避开肢体活动不灵侧；血结果评估，包括出凝血时间、凝血酶原时间，血小板等，若血结果异常，需纠正至正常范围再行置管，并加强置管期间的动态监测，发现问题，及时采取干预措施。

3.2置管人员的选择

选择有置管资质的人员，熟练掌握血管的解剖位置、特点，力争一次穿刺成功，避免反复进针、回针，加重血管内皮细胞的损伤。血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素，若穿刺过程损伤静脉血管的血管壁，加之患者其他特异性因素，会在内置导管和静脉血管上形成血液凝块，即血栓。

3.3PICC导管材质的选择

研究发现，PICC血栓发生率和导管直径成正比，导管粗大容易摩擦血管，使血管内膜受损。操作时选择管径大小粗细、柔软度适宜的导管，根据血管条件，选择满足治疗需要的最小型号导管。与组织相容性再好的导管，对于血管而言也是异物，置管后管腔变窄、血流变少、流速变慢，所以置管后血栓的预防至关重要，如主动进行握拳、松拳、适度抬高手臂等运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。由于2例患者均不能进行穿刺侧肢体的主动运动，被动运动做得又不到位，容易诱发血栓。

3.4PICC导管头端位置与静脉血栓有关

有报道，导管尖端位于上腔静脉和右心房交界处时血栓的发生率最低，病例2的患者，由于PICC导管修剪一次，导管头端不在上腔静脉，加之患者呈去皮层强直状态，肢体经常处于挛缩状态，肌张力增高，导致血管痉挛，管腔变窄，血流受阻，加重了导管与血管壁的摩擦，增加了静脉炎和血栓的发生机率。

3.5胸腔压力与静脉血栓有关

因病例1咳嗽较剧烈，病例2去皮层强直状态时胸腔内压力增大，有可能导致血液反流入PICC导管。尽管临床上使用的是美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC导管，但当胸腔内的压力超过瓣膜的承受力时，会造成回血，若冲管不及时，可导致血栓性堵管。当再次冲管时，暴力冲管可导致血栓被冲入导管前端的血管，造成血栓。

4.讨论

研究表明，使用超声引导下结合改良Seldinger技术进行上臂的经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）能够明显提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，从而降低治疗成本。尽管采取了超声引导下的PICC置管，静脉血栓的发生率也有所下降，但血栓的形成不是单一因素造成的，而是受多种因素的影响，如穿刺者的穿刺技术、所用管路的材质、型号、患者本身的血管条件、基础疾病、置管后血栓的预防、饮食、活动等因素的影响，忽视了任何一个方面，都为静脉血栓的形成埋下了隐患。建议对于PICC置管的患者，可在置管一周后常规做一次超声检查，以排除隐匿性血栓给机体带来的伤害，及早发现无症状静脉血栓。至于长期置管的患者，需多长时间再次做超声检查，有待于进一步研究。综上所述，PICC置管时静脉血栓的预防至关重要，护理人员要加强责任心，做好操作前、操作中、操作后的评估、观察、护理，力争把由于PICC置管所致的静脉血栓降低到最小比例，以确保PICC导管的安全性，延长留置使用时间。