王　璐，董　艳，李　彤，周庆梅，杜广清（首都医科大学附属北京康复医院药剂科，北京　100041）

我院门诊207例用药错误分析

王璐＊，董艳，李彤，周庆梅，杜广清#（首都医科大学附属北京康复医院药剂科，北京100041）

目的：为临床合理用药提供参考。方法：对我院2014年10月－2015年9月门诊药房报告的用药错误（ME）案例进行分析，包括ME分级、分类、发生原因、发生和发现ME的人员情况及构成比。结果：207例报告中无A级错误，B级错误199例，C级错误8例，无D～I级错误。其中，医师处方错误162例（78.26%），药师调剂错误45例（21.74%），排名前3位的医师处方错误依次为用法用量不当（42.59%）、给药途径不当（40.74%）和溶剂不适宜（5.56%）；排名前3位的药师调剂错误依次为品种错误（40.00%）、规格错误（28.89%）和数量错误（24.44%）。医师处方错误的原因主要是信息系统不完善（56.17%）和医师不了解药物信息（43.83%）；药师调剂错误的主要原因是药品一品多规（35.56%）、名称相似（28.89%）和人员疲劳（26.67%）。发现ME的人员中，药师、护士和患者或家属占比分别为97.58%、1.45%和0.97%。结论：进一步加强医院信息化建设，同时加强医师和药师的在岗培训，可以在一定程度上减少ME的发生。

门诊；用药错误；调查分析；防范；策略

药物治疗是临床治疗疾病的重要手段，而用药错误（Medication error，ME）会影响患者对医疗机构的信心并增加医护成本，而且极易导致医疗纠纷，因此越来越受到医护工作者及社会的广泛关注。2011年1月，原卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布《医疗机构药事管理规定》[1]，明确规定“医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害时间监测报告制度”。……