王佳琳

（成都中医药大学护理学院，四川 成都 611137）

风险矩阵在基础护理技能操作教学过程中的运用研究

王佳琳

（成都中医药大学护理学院，四川 成都 611137）

目的：构建基础护理技能操作教学过程中的风险矩阵，通过“风险指数”对风险条目加以量化评价，并以此制定风险干预措施，为保证安全的实践教学提供科学的管理依据。方法：通过头脑风暴法、德尔菲法及问卷调查法确立风险矩阵。结果：在25个风险条目中，极高风险条目为2个，高风险条目9个，中风险条目12个，低风险条目2个。从各维度风险指数情况来看,心理性因素最高，为11.01±1.74分，管理性因素风险指数最低，为8.55±0.87分。结论：基础护理实践教学过程中存在风险隐患，运用风险矩阵法能对风险的发生进行预判和评估，有助于提前进行风险控制，减少伤害的发生。

风险矩阵；基础护理；实践教学

《基础护理学》是护理专业重要的基础课程之一，而其中的护理操作技能训练更是贯穿护生从入校到出校的重要实践学习内容。由于医学实践的特殊性和复杂性，很多护理操作是由学生互为操作对象真实进行的。护生作为初学者在真人操作时存在一定的风险隐患，如发生针刺伤、感染、过敏、晕针、晕血等情况。因此，必须通过风险管理来预防和控制护理教学安全事故的发生。风险矩阵法是在项目管理过程中对风险的可能性与严重性交叉考虑并加以量化评价的方法[1]。目前关于医学生在进行医学实验过程中所需的风险评估和风险控制的文献报道极少，本研究通过Delphi专家咨询法和问卷调查法构建基础护理技能操作教学中的风险矩阵，并通过科学的风险评估方法提出了相应的风险防范措施，为保证安全的实践教学提供科学的管理依据，也为其他医学实验教学中的风险管理提供参考。现报道如下。

一、对象与方法

1.研究对象

以方便抽样的方法选取某医学院校护理专业学生共540人。其中本科生320人，专科生220人；男生65人，女生475人；平均年龄21.10±2.15岁。所有入选学生均接受过或正在接受护理操作技能培训。

2.研究方法

（1）头脑风暴法

在文献查阅整理的基础上，组织专家就基础护理学操作技能教学中存在的风险问题展开充分讨论。专家组由7位多年从事基础护理教学的护理教育专家组成，其中教授1人，副教授3人，讲师3人。专家组初步拟定护理操作技能实践教学中的风险条目，包括物理生理性因素、化学生物性因素、心理性因素、管理性因素共4个维度30个条目。

（2）专家Delphi法

专家选择本研究共选择省内外6所高等院校的16位护理教育专家，入选标准：①从事基础护理教学工作8年以上；②具有本科及其以上学历；③具有副高级及以上技术职称；④愿意参加并能坚持完成本次研究。

专家咨询的内容为基础护理实践教学风险条目的确定及评估风险条目发生后的危害程度。咨询表交至每位专家。风险条目的相关性判断采用里克特5级评分法赋值，根据“很相关、相关、一般相关、不相关、很不相关”的程度，分别计5分、4分、3分、2分、1分；风险条目危害程度也按里克特5级评分法赋值，将“很严重、严重、中等、较小、可忽略”程度，分别计5分、4分、3分、2分、1分[2]。两轮专家咨询在原始问卷基础上合并3个条目、删除2个条目，并对4个条目进行了修改调整，最终形成4个维度，共25个条目的基础护理实践教学风险评估问卷。本研究每轮咨询均发出咨询表16份，收回16份，有效回收率达100%。通过对专家自身的学术造诣、专家对咨询内容的判断依据以及专家对调查内容的熟悉程度计算出本组专家的平均权威系数为0.882，说明咨询结果具备学术可靠性；两轮专家意见的协调系数分别为0.378和0.467（P值均小于0.01），说明专家意见集中程度较高。

（3）问卷调查法

1）调查问卷的形成及信效度检测

结合文献资料及两轮专家咨询形成《基础护理技能操作教学风险问卷》。问卷由两部分组成：①被调查者一般资料，如年龄、性别、学历等；②基础护理实践教学风险调查。共分为物理生理性因素（9个条目）、化学生物性（7个条目）、心理性因素（4个条目）及管理性因素（5个条目）共4个维度25条目。采用里克特5级评分法对基础护理操作风险发生概率进行评价。按照“极少（0%～10%）、偶尔（11%～40%）、一般（41%～60%）、经常61%～90%）、频繁（91%～100%）”的发生频率，依次计为1分、2分、3分、4分、5分[3]。问卷由5位专家对其内容效度进行检测，CVI为0.813；对50名学生进行预调查，测得Cronbach’sα为0.798，重测信度为0.912。

2）实施问卷调查

所有问卷均由调查员统一发放，当场填写并回收，共发放问卷540份，回收有效问卷532份，有效回收率为98.52%。

（4）风险矩阵的形成

以风险危害程度为纵坐标、风险发生的概率为横坐标建立风险矩阵，交叉考虑不同组合后果严重程度和危害发生概率，并以“风险指数”加以量化评价。风险指数范围为1分～25分，风险指数越高代表对风险的认可率越高。

表1 基础护理技能操作教学风险矩阵

严重≦4分中度风险区A8碰倒氧气瓶造成的砸伤； D3实验室安全管理制度不完善（如操作间消毒管理不到位等）高风险区A4静脉注射或输液拔针后按压不当导致局部血肿或淤青 ；C1 因过度紧张而发生晕血、晕针； A9操作练习时间太久因低血糖而发生晕厥高风险区C3因为紧张或无菌观念淡薄而未戴口罩进行无菌性操作极高风险区A 1掰安瓿瓶时割伤手指极高风险区中等的≦3分低风险区A6搬运练习时因方法不当造成被搬运者跌落； B7练习戴脱手套时吸入滑石粉造成的呼吸道不适中度风险区A5练习铺床或搬运时因方法不当造成的关节肌肉不适； B6各种接触性过敏反应（如接触消毒剂、乳胶制品等）； D1 带教老师经验不足，不能及时发现并消除练习中潜在的危险；D2每组学生较多导致带组教师无法对学生全面兼顾高风险区高风险区A 2抽吸药液及注射练习时被清洁针头刺伤极高风险区C 4因要实施某些侵入性操作而造成学生心理压力过大较小的≦2 低风险区中度风险区A7袖带或压脉带束缚过久而造成不适；中度风险区 高风险区 高风险区可忽略的≦1 低风险区 低风险区 低风险区 中度风险区 中度风险区

（5）统计学方法

采用均数、标准差对风险危害程度和风险发生概率进行统计描述。

二、结果

将各风险条目在风险矩阵表中归类，即得基础护理技能操作教学风险矩阵，详见表1。

基础护理技能操作教学过程的风险指数得分情况风险指数=风险危害程度分数×风险概率分数，详见表2。

表2 基础护理技能操作教学过程的风险指数得分情况

三、讨论

1.基础护理操作教学过程中的风险分析

风险矩阵是1995年4月由美国空军电子系统中心(electronicsystemscenter，ESC)的采办工程小组提出的，最早应用于国防领域，之后不断发展衍变，并在诸多领域得到广泛应用[4]。将风险矩阵的管理理念纳入到基础护理实践教学管理中，有助于教学管理者准确识别学生操作过程中可能出现的风险，并通过风险矩阵制定相应的干预措施。

本研究结果发现：在25个风险条目中，高级及以上风险占44%。其中极高风险条目为2个(1个物理生理性条目，1个心理性条目)，高风险条目9个(3个物理生理性条目，2个化学生物性条目，2个心理性条目，2个管理性条目)，中风险条目12个(4个物理生理性条目，4个化学生物性条目，1个心理性条目，3个管理性条目)，低风险条目2个（1个物理生理性条目，1个化学生物性条目）。

从各维度风险指数情况来看,心理性因素得分最高，为11.01±1.74分，4个条目中有3个属于高风险和极高风险条目，分析其原因可能由以下几方面造成：①由于基础护理操作中存在较多的侵入性操作，学生心理压力较大，因过于紧张、焦虑从而导致操作步骤错误进行诱发操作风险；②学生在模拟的医院环境中操作，警惕性容易松懈，缺乏安全意识和无菌观念，个别学生甚至出现了嬉笑打闹等情况。国内也有文献报道，护生第一次接触护理操作时，容易出现紧张、恐惧、焦虑等心理问题[5]。

物理生理性因素风险指数得分10.10±1.55，仅次于心理性因素，从风险条目上看，以针刺伤、安瓿划伤等为主。原因可能在于：①学生操作技术不熟练。由于课时有限、班级学生人数较多而带教老师相对不足等原因导致学生练习机会较少，以致操作手法生疏、操作流程不当进而导致风险发生；②学生职业防护知识欠缺，不能有效地进行职业防护，如不能正确掰安瓿、回套针帽以及处理操作中产生的医用废弃物，从而给自身及他人的安全埋下隐患；③教师在安排护生进行各类侵入性护理操作时，未能对潜在风险进行全面评估，如实验环境是否安全，护生是否意识到操作有风险，以及学生是否接受真人操作等。

风险指数排在第三位的是化学生物性因素，为9.25±1.32分，从风险条目发生的频率上看，发生较多的是接触到泄漏的水银或接触某些化学消毒剂而引发的过敏反应，这些风险的发生同样与学生职业防护知识欠缺、操作不熟练，以及学生无菌观念淡薄，无菌技术不规范有关。有调查发现，33%的临床护理人员认为护生不知道职业防护，不能体会护理操作安全的重要性及“三查七对制度”与护理安全的密切关系[6]。

在本次调查中，虽然管理性因素维度风险指数得分相对较低，为8.55±0.87分，但仍有2个条目属于高风险条目，说明因管理性不善而造成的风险危害依然需要引起重视。因此，在根据风险矩阵对基础护理操作教学过程中存在的风险进行干预时，需将主观因素与客观因素相结合，将危害程度及发生频率相结合，多方位、多角度地对风险产生的原因加以分析并制定相应对策。

2.基础护理操作教学过程中的风险控制

风险控制是风险管理中重要环节。一般认为，风险矩阵中对于风险条目的控制有4个不同级别的处理原则，即低风险：采取快速简单的应急措施；中度风险：尽快实施行动计划，不得超过下一财政年度；高风险：立即执行行动计划，不超过6个月；极高风险：要求采取紧急行动[7]。

根据基础护理实践教学过程中的风险矩阵呈现的风险特点及其原因分析，并借鉴美国医疗风险管理协会（ASHRM）发布医疗机构的FMEA最佳推荐使用策略指南[8]，制定以下风险控制流程：①组建包括任课教师及实验室管理人员在内的风险控制团队；②优先选择高风险条目，制定风险过程列表；③确定需要考察的风险环节后，绘制流程图或因果关系图；④识别并评估风险，查明原因；⑤实施针对性的风险控制措施；⑥评估风险环节的实施效果。

具体改进措施如下：①教师在实验前进行风险评估，对于风险矩阵中的高风险、极高风险按照风险流程图或因果关系图采取必要的风险控制措施。如“A1掰安瓿瓶时割伤手指”属于极高风险，在实验前应让学生重视该风险的高发性，教学过程中反复演示掰安瓿的正确手法，对个别高度紧张的学生可适当用纱布或创可贴进行手指局部的保护，尽可能将损伤发生率降至最低。对于风险环节中的重点、难点可分解演示，如静脉输液时的排气手法、持针姿势及进针角度等。教师可采取示教及回示相结合的方法，强化学生的记忆，同时增加实验室第二课堂的开放率，让学生勤加练习；②加强学生的法律意识及职业防护意识，并及时进行心理减压。在真人操作前，任课教师应如实告知操作存在的风险，遵循知情同意的原则，并签署实验同意书，不强迫护生进行侵入性操作。在技能实践教学当中要规范学生的操作行为，如操作前正确配戴口罩、帽子，必要时戴手套等，学会正确洗手并养成勤洗手的习惯。进行侵入性操作时，应加强关键环节控制，如不徒手分离污染的针头、不将锐器面直接对着他人传递等。分组操作时应严格控制每组学生人数，避免因学生过多造成污染。同时，加强巡视和指导，多使用“一对一”指导及“同伴教学”法鼓励学生大胆进行真人练习。反复强调一旦发生高风险暴露如被污染针头刺伤后的紧急处理方法及风险上报流程，以避免造成更大伤害；③加强实验室的管理。制定并严格执行实验室安全管理规章制度；使用安全合格的实验物品；做好实验室的清洁及消毒工作；在实践教学中备齐常用的急救药物、物品和设备；实验室应做好学生的健康登记，并在实际操作中指导学生做好针对性防护，杜绝传染性疾患的传播。

[1] 李聪波,等.基于风险矩阵和模糊集的绿色制造实施风险评估方法[J].计算机集成制造系统，2009,16(1):210-214.

[2] 李红,等.护理职业风险评估工具的研制与评价[J].中华护理杂志,2008,43(7):651-654.

[3] 施欢欢,等.浙江省护士化疗职业暴露自我防护风险矩阵的构建与分析[J].护理研究,2013,24(10):3192-3195.

[4] 高风丽．基于风险矩阵方法的风险投资项目风险评估研究[D].南京：南京理工大学，2004:6．

[5] 杜丹丹,等.湖北省《护理学基础》实践教学安全的现状调查与分析[J].护理研究,2012,26(5):1374-1375.

[6] 任艳萍,等.护理学基础实践教学过程中侵入性护理操作安全教学策略研究[J].卫生职业教育,2013,31(15):86-88.

[7] 成岚,等.英美加澳和中国台湾地区医疗风险管理方法与评估工具的比较研究[J].中国循证医学杂志,2011(11):1240-1246.

[8] American Hospital Association.Strategiesand Tips for Maximizing Failure Mode Effect Analysis in Your Organization.[2010-7-16]Availablefrom:URL:www.ASHRM.org.

Application on Risk Matrix in Practice Teaching of Basic Nursing

Wang Jialin
(Chengdu University of TCM, Chengdu 611137, China)

Objective: To build the risk matrix in the teaching process of basic nursing skills, make risk intervention measures through quantitatively evaluating the risk items from the “risk index”, and thus provide the scientif i c management basisto ensure the safety of the practice teaching. Method: Establish the risk matrix by the brainstorming; Delphi method and questionnaire survey. Result: These 25 risk items consisting of 2 extremely high risk items, 9 high risk items,12 general risk items and 2 low risk items. According to the risk index of each dimension, it can be concluded that score of the psychological factors was the highest:11.01±1.74, and score of the managerial factors was the lowest: 8.55±0.87.Conclusions: Potential risks exist in the teaching process of basic nursing skills. And application on risk matrix is helpful to forecast the occurrence of risk, control the risk in advance and reduce the occurrence of the damage.

Risk matrix; Basic nursing; Practice teaching

2016-03-16）

王佳琳（1977-），女，教授。

2014年度成都中医药大学实验技术项目“侵入性护理操作教学过程中风险矩阵的建立与研究”（NO.P1421）。