朱志清ZHU Zhiqing

姚 明1，2YAO Ming

律 苗3LV Miao

程流泉1CHENG Liuquan

李 晓1，4LI Xiao

郑一琼5ZHENG Yiqiong

MRI随访在乳腺BI-RADS 4类病变的诊断价值

朱志清1ZHU Zhiqing

姚 明1，2YAO Ming

律 苗3LV Miao

程流泉1CHENG Liuquan

李 晓1，4LI Xiao

郑一琼5ZHENG Yiqiong

作者单位

1.解放军总医院放射科 北京 100853

2.北京市顺义区医院放射科 北京 101300

3.武警总医院信息科 北京 100039

4.河南省平煤能化集团总医院放射科 河南平顶山 467000

5.解放军总医院普通外科 北京 100853

Department of Radiology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Address Correspondence to： CHENG Liuquan

E-mail： cheng.liuquan@gmail.com

2016-03-21

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第4期：266-269

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 （4）： 266-269

目的 采用MRI随访观察乳腺病灶的变化，评价MRI随访对乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）4类病变的临床诊治指导价值。资料与方法 回顾性分析首次MRI诊断为BI-RADS 4类患者34例，间隔3周～1年，采用MRI随访观察病灶的稳定性，当病灶增强形态、表观扩散系数（ADC）值及增强时间-信号曲线（TIC）类型提示向恶性转化时，则分类升级并推荐患者进行活检或切除；反之，分类降级建议继续随访。结果 被关注病灶共计36个，随访期间升级病灶19个，其中病理证实15例恶性、1例乳腺炎；10例保持分类不变，8例病理证实6例恶性；病灶降级7例，病理证实良性1例。结论 利用MRI对BI-RADS 4类病灶进行随访，当病灶增强形态、ADC值及TIC类型其中之一提示向恶性转化时，需要及时行活检或外科处理，反之可以继续随访，这种随访方式可以避免乳腺病灶的过度处理。

乳腺肿瘤；乳腺影像报告和数据系统；磁共振成像；随访研究

【Abstract】Purpose To evaluate the clinical efficacy of MRI following-up in management of breast lesions initially categorized as 4.Materials and Methods The retrospective study included 34 patients whose lesions were initially categorized as BI-RADS 4 and had MRI follow-up within 3 weeks to 1 year. With comparison to the initial MRI examination，the lesion stability was assessed on the follow-up MRI. The enlargement in size，ADC value decreasing or TIC types elevation within the follow-up duration meant lesion deterioration and the categorization upgrading，or the categorization degraded.Results Totally，36 lesions were included. Of the 19 upgraded lesions，16 were malignant and 1 were mastitis pathologically. Of the 10 stable lesions，6 were pathologically malignant. Of the 7 degraded lesions，1 were pathologically benign.Conclusion The enlargement in size，ADC value decreasing and TIC type elevation on the follow-up MRI indicated the malignancy of the initial BI-RADS category 4 lesions and biopsy or lumpectomy were prompted. The followup MRI is an alternative for the management of breast risk lesion.

【Key words】Breast neoplasms； Breast imaging reporting and data system； Magnetic resonance imaging； Follow-up studies

乳腺MRI在显示病灶方面具有很高的敏感性，在发现单乳多发、双乳多发恶性病灶方面具有显著的优势，但是这种高敏感性可能导致病灶的过度处理［1］。其中以BI-RADS 4类病变为主，而且这些病灶较小或为多灶性病变，一般不能被乳腺X线摄影和超声所显示，利用乳腺X线摄影或超声引导穿刺活检受限。尽管NCCN指南［2］等临床指南规定具备MRI引导的活检是开展乳腺MRI检查的必要条件，但是对体积较小的乳腺、致密型腺体、多发病灶进行MRI引导的活检尚存在技术困难，采用MRI随访观察病变的稳定性可能成为一种病灶处理方式。本研究回顾性分析进行2次或2次以上MRI随访的患者，评价MRI随访对诊断和指导治疗的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2008年1月—2014年4月在解放军总医院进行2次或2次以上乳腺MRI检查的患者。纳入标准：①首次MRI评价BI-RADS 4类病变；②现有活检方式无法显示及存在技术困难；③随访1次或1次以上，随访时间间隔不等。排除标准：①治疗后复查的病例；②复查期间活检、手术干扰因素的病例。共纳入34例患者，36个关注病灶，年龄27～69岁，平均（49.0±6.9）岁。

1.2 仪器与方法 采用GE 1.5T MRI仪（GE Signa Excite HD Twin），4通道相控阵乳腺专用线圈，患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈内。成像参数和图像后处理参照程流泉等［3］的方法，且在2次检查期间保持参数完全一致。包括：①横轴位扩散加权成像（DWI）：平面回波成像自旋回波序列，TR 8400 ms，TE 93.8 ms，并行采集因子2，b值取0、1000 s/mm2，矩阵128×128，激励次数（NEX）2。②横轴位脂肪抑制T2WI：快速自旋回波序列，化学频率选择脂肪饱和，TR 4660 ms，TE 89.2 ms，矩阵320×256，NEX 2。DWI序列和T2WI序列均是横轴位扫描且定位一致，视野320 mm×320 mm，层厚4 mm，间隔1 mm，32层覆盖整个乳腺。③T1WI采用无脂肪抑制的VIBRANT（volume imaging for breast assessment）序列，其余参数与下述动态增强扫描相同。④动态增强扫描：采用VIBRANT序列，TR 4.7 ms，TE 2.2 ms，矩阵320 ×320，层厚1.0 mm，176层横轴位扫描。动态增强不间断重复扫描6次，每次扫描时间120 s，其中第1次为预扫描，第1次扫描结束同时经肘静脉团注造影剂钆喷替酸葡甲胺，速度2 ml/s，按照0.1 mmol/kg给药，注射后用20 ml生理盐水冲刷。

1.3 图像处理 在GE Advantage Windows工作站进行图像后处理和测量，包括：①第1增强时相的矢状位和冠状位重建，病灶大小测量取横轴位、矢状位或冠状位的最大值（Dmax）；②表观扩散系数（ADC）值测量：取DWI高信号且对应显著强化的部分勾画感兴趣区，避免部分容积效应，多点测量后取最小ADC值（ADCmin）纳入计算；③增强时间-信号曲线（timeintensity curve，TIC）测量：选取第1时相强化显著区域，避开肉眼可见的出血、坏死，多点测量，优先纳入廓清型（III）、平台型（II）TIC曲线（TICmax）。

1.4 诊断标准 病灶初次诊断为BI-RADS 4类的诊断标准为下列3个条件中具备任意1条：①病灶具有边缘毛刺、环形强化、小叶节段分布或簇集样分布特征；②肿块TICmax呈III型，非肿块样强化病灶TICmax 呈II型；③肿块ADCmin≤1.05×10-3mm2/s，或非肿块样强化病灶ADCmin≤1.35×10-3mm2/s。当具备其中2条或以上时则为BI-RADS 5类，不属于本研究纳入对象。第2次MRI随访出现如下4个变化之一时，病灶分类升级为5类，反之降级为3类，稳定无变化者保持4类，包括：①病灶Dmax增大10%或2 mm以上；②出现边缘毛刺、环形强化、小叶节段分布特征；③ADCmin降低0.1×10-3mm2/s；④TICmax由I型变为II型或II型变为III型。升级的病灶如果超声或乳腺X线摄影能定位则活检，否则建议外科进行象限局部切除。病灶计数以病理证实为基本计数单位，未获得病理证实的多发同类病灶按照单个计数。

1.5 随访 对于初次报告为BI-RADS 4类的病灶，如果是多发病灶或MRI引导下再次超声和MRI不能定位的病灶，则纳入随访对象并履行告知义务。借鉴NCCN乳腺癌筛查与诊断指南中对乳腺X线摄影上随访处理原则：首次检查后6个月内随访1次，以后1～2年内每6～12个月随访1次，在医疗报告中给出明确的建议。

2 结果

2.1 随访时间 34例患者中，9例为单发病灶，但超声和乳腺X线摄影无法确定位置而无法活检；其余25例（73.5%）均为多发病灶，数量从2个至多发弥漫不等，但仅有2例患者获得了2个病灶的病理；故共计36个病灶纳入关注对象。随访时间10 d～48个月，中位时间为10个月，最大随访间隔时间为14个月，随访时间分布见图1。22个病灶随访1次，6个病灶随访2次，6个病灶随访3次，2个病灶48个月内随访4次。

图1 首次分类BI-RADS 4类病灶的随访变化与处理结果。对符合BI-RADS 4类标准的病灶进行随访，进行前后对比，符合恶性标准者进行升类并外科处理，对于保持者同样外科处理，对降类者进行随访观察

2.2 诊断与随访效能 所有病灶随访变化见图2。19例病灶随访后升级为BI-RADS 5类，其中16例按照要求进行活检或切除，15例病灶恶性，1例浆细胞乳腺炎；3例患者失访无病理证实。10例保持不变的病灶中，8例获得病理证实，6例为恶性，2例为良性，2例继续随访；7例降级病灶中，1例选择活检结果为良性。病理证实为恶性的病灶均接受了外科切除，其中1例为双侧乳腺导管内癌施行双侧乳腺腺体切除并一期再造，2例乳腺全切，1例新辅助化疗后部分切除，其余17例均采取局部切除；1例乳腺炎经活检证实后采取切开引流处理。经病理证实的病灶中，分类升级对恶性的阳性预测值为93.8%（15/16），分类升级和保持不变对恶性的阳性预测值为87.5%（21/24）。

3 讨论

本研究最大的不足是并非所有的病例都得到病理证实，部分病例因为病灶缩小而不再随访或失访，因此只能计算阳性预测值，无法准确计算MRI随访的阴性预测值、敏感度和特异度，但是这并不妨碍对MRI随访的效能进行讨论。

3.1 随访的临床意义 目前病理学将乳腺病变活检的结果分为3个类型［4］：恶性、高危病灶和良性，其中高危病灶包括不典型导管增生、不典型小叶增生、乳头状瘤、小叶原位癌、肌上皮肿瘤，上述病变在空间和时间上均具有一定的危险性。在空间上，在活检过程中可能由于病变较小或标本量的限制而造成低估；在时间上，上述病理类型的病灶有发展成为恶性病灶的可能。与此分类原理对应，对MRI预报4类病灶进行随访的临床意义也可以从空间和时间两个角度考虑。从空间角度，并非所有的BI-RADS 4类病灶都能够被活检，这是由MRI检查的高敏感性所决定的。一方面，一定数量的单发病灶仅MRI能够显示，而MRI引导的活检受操作空间的限制，不能全部取得活检，在无活检证实的情况下进行切除存在过度处理的风险；另一方面是多发BI-RADS 4类病灶的处理，即使取得单个病灶的活检，也不能由此推论其他病灶的病理结果。Turnbull等［5］从卫生经济学角度认为，相对于组织学活检，MRI所获得的经济效益较低，因此认为MRI检查是次要的。本研究认为，这种经济效能比较研究在单发病灶时是合理的，在多发的BI-RADS 4类病灶则失去实用价值，本研究中，多发病灶的比例达73.5%，在此类患者中单纯强调活检没有实际操作意义。活检自身也存在取材范围的局限性，在NCCN指南中，如果影像分类与活检结果不一致，也不能除外活检的空间误差，随访也是不可避免的。

图2 女，43岁。2009年体检超声发现右侧乳腺结节，BIRADS UG 3类就诊，2009-04-03进行乳腺MRI检查，右侧乳腺可见非肿块样强化，小叶节段分布，不均匀强化（箭），但ADC及TIC曲线不符合BI-RADS 5类病变诊断标准，判读为BI-RADS MRI 4类（A）；左侧乳腺线样分布（箭），BI-RADS MRI 3类（B）；但体检及钼靶检查无法显示病变，采取随访观察的方式处理。2010-06-09，右侧乳腺病变与8个月前对比（箭，C）；左侧乳腺关注病变并无改变，继续随访观察（箭，D）。2010-10-26，4个月后第3次随访，右侧乳腺病变的形态学（箭）、ADC值及血流动力学与前相仿（E）。左侧乳腺所示病变形态学直径明显增大，并且呈小叶节段分布（箭，F），依据本研究标准，需要终止随访，进行外科处理，但是临床仍然不能定位病变，继续随访观察。2011-04-06，6个月后随访右侧乳腺无明确改变，保持BI-RADS 4类（箭，G），左侧乳腺病变升为BI-RADS 5类（箭，H），经患者同意切除双侧乳腺，病理回报双侧乳腺为导管原位癌HER（－），HER2（－），ER（＞75%+），PR（＞75%+），Ki-67（＜25%+），Top-IIα（＜25%+）

从时间角度，随访是观察病灶动态变化的最佳选择。在技术层面，乳腺MRI容易受月经周期、用药等生理及病理生理因素的影响而出现假阳性，Brennan等［6］研究对这类患者应该执行3～6个月的MRI随访，可以降低其假阳性率，应用MRI随访是明智的。Niell等［7］研究也获得相同的结果。本研究中，尽管指导患者在月经周期的第8～14天检查，但是部分患者由于交通等原因并非完全遵守。在病灶自身变化层面，部分病灶早期不具有典型的恶性征象，在检测、定性和定位上均存在困难，进行动态观察是合理的选择。Strobel等［8］对超声及数字乳腺X线摄影检查定为BI-RADS 4类进行评估，发现其可以避免92%不必要的活检。本研究由于并未能获得降级病灶的病理结果，不能做出阴性预测值评价。在随访的安全性方面，本研究随访患者中位时间10个月（300 d），既往研究显示乳腺肿瘤的倍增时间为100～240 d［9］，多数患者能够按照诊断报告的提示在6～9个月（180～270 d）完成复查，间隔较长的患者多数有2次或2次以上的复查记录。在上述随访时间范围内，即使是双乳多发导管内癌患者，均未出现因为随访延误导致扩大切除范围的情况，术后病理分期并无改变。因此，认为在合理的时间内，对病灶的追随观察是安全的。

3.2 随访的诊断标准 本研究的诊断指标包括：①病灶的生长速度和方式；②病灶的动态增强曲线，即病灶血供的变化；③DWI-ADC值的变化，即病灶内部水分子扩散的变化。当3个诊断条件满足其中任意1条时，即意味着病灶虽然不具有典型恶性征象的发现、但又足够可疑而需要进一步证实；在随访中，当某个指标进一步明确，或其他指标进一步支持恶性特征，则病灶可以判断为BI-RADS 5类，即3个指标满足任意2个。

Liberman等［10］研究显示，乳腺病变直径与恶性率呈正相关，随着病变增大，恶性率逐渐增高。因此，本研究对任何形式的病变增大皆归类为升类病变，建议患者活检或手术治疗。形态学表现对于恶性病变的鉴别诊断方面具有重要诊断价值。非肿块样强化病变出现小叶节段、区域、分支、簇集环形强化、T2周边高信号特点的非肿块样强化恶性可能性大，病变＞1 cm是独立的预测因素［11］。DWI ADC反映病灶内部水分子扩散的变化，大量研究表明ADC值可以鉴别乳腺良恶性病变［12-14］，依据ADC值对肿瘤病变内部变化特点进行量化分析，肿块和非肿块样强化的病灶ADC值不同［15］。这种差别一方面来源于病理特性，另一方面来源于非肿块样强化时的部分容积效应。动态增强TIC曲线反映病灶血供的变化，在良恶性病变的鉴别诊断方面发挥至关重要的作用。一般认为，TIC III型曲线提示恶性肿瘤的阳性预测值为0.080～0.321，II型曲线为0.075～0.261［16］，本研究将肿块和非肿块样强化病变区分对待，也是基于上述测量ADC值的原理。

总之，本研究采用MRI随访对BI-RADS 4类患者进行随访观察，以减少由过度处理带来的侵袭性伤害，避免不必要的过度治疗，为患者的生活质量带来收益。利用MRI随访观察病变的稳定性可能成为一种诊断选择，初次乳腺MRI检查评价为BI-RADS 4类的病灶，同时现有活检方式处理困难的病灶，在随访期间出现体积增大、DWI ADC值降低、TIC曲线恶化改变，需要考虑恶性的可能。

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（本文编辑 张春辉）

Diagnosis of MRI Following-up in Breast Lesions Categorized as BI-RADS 4

程流泉

2016-02-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.008

R737.9；R730.41