孙　伟

河南信阳市中心医院神经外科　信阳　464000



大脑镰旁脑膜瘤显微手术治疗疗效观察

孙伟

河南信阳市中心医院神经外科信阳464000

脑膜瘤；镰旁；显微手术

大脑镰旁脑膜瘤是颅内常见肿瘤，约占脑膜瘤总数的11%～13%[1]。一般位于大脑纵裂内，生长缓慢，早期症状不明显，往往肿瘤体积较大时才被发现，而此时手术治疗存在一定困难[2]。随着显微神经外科手术技术的发展，手术疗效明显提高[3]。我院采用显微外科手术治疗68例大脑镰旁脑膜瘤患者，疗效满意，现总结分析如下。

1　资料与方法

1.1临床资料入选病例为我院神经外科2012-06—2014-04采用显微外科手术治疗的68例镰旁脑膜瘤患者，男22例，女46例，病程3周～6 a，平均年龄48.6岁，平均肿瘤体积42 cm3。临床症状：头痛、恶心、呕吐等高颅压表现者31例，肢体偏瘫16例，癫痫9例，性格改变7例，无症状体检时发现者5例。

1.2影像学特点68例均行头颅MRI检查，大部分肿瘤呈T1等信号或者稍低信号，T2等信号或稍高信号，T1增强像可见肿瘤明显均一强化，大多可见脑膜尾征。肿瘤位于大脑镰前1/3者33例，中1/3者20例，后1/3者15例。

1.3治疗方法所有患者均采用气管插管全身麻醉，手术体位根据肿瘤的部位采用仰卧或俯卧位。位于大脑镰前1/3的肿瘤一般采用冠状切口，位于大脑镰中后1/3肿瘤一般采用“U”形切口。骨瓣均过中线，暴露矢状窦。选择肿瘤较大侧或者非优势半球侧入路，“十”字剪开硬膜，基底宽于肿瘤直径并靠近矢状窦。沿纵裂在显微镜下暴露肿瘤，逐渐分离肿瘤的基底部，然后分块切除肿瘤；若瘤体较大时先行瘤内分块切除，获得手术操作空间后再逐步沿肿瘤基底部分离，并切除受累大脑镰。若肿瘤呈哑铃形，先切除体积较大的一侧，再切除另一侧。术中避免过度牵拉周围脑组织，注意保护周围重要引流静脉。术后平均随访时间12个月，3例失访。

2　结果

首次手术病理结果过渡型脑膜瘤26例，上皮型脑膜瘤20例，纤维型脑膜瘤8例，间变性脑膜瘤4 例，混合性脑膜瘤10例。肿瘤全切(Simpson 分级Ⅰ级或Ⅱ级)58例，次全切10例，其中8例因大脑前动脉与肿瘤粘连紧密，2例因肿瘤质地坚硬。未全切者5例术后给予伽马刀治疗，末次随访未见肿瘤复发。随访期间有6例病人肿瘤复发，其中2例第1次手术达术中全切，其余4例达次全切，复发后再次手术治疗，第2次手术时4例达术中全切，2例次全切。χ2检验表明肿瘤未全切与复发明显相关(P<0.001)。见表1。

表1　首次手术肿瘤切除程度与复发关系　(n)

59例术后未出现神经功能损伤等并发症，8例出现暂时或永久神经功能损伤。1例死亡，该病人以突发意识障碍急诊入院，入院时一侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅CT示纵裂内占位并双额叶出血，急诊手术行肿瘤切除并血肿清除术，术后病人未清醒，术后第4天死亡。

3　讨论

大脑镰旁脑膜瘤起源于大脑镰，可以有颈外动脉，大脑前动脉、大脑中动脉，大脑后动脉供血。根据肿瘤起源的部位分为前中后三型，前型起源于从颅前窝底至冠状缝的大脑镰，中型起源于从冠状缝至人字缝的大脑镰，后型起源于从人字缝至窦汇的大脑镰。大脑镰脑膜瘤上方为上矢状窦、桥静脉，下方为下矢状窦、胼周动脉和胼缘动脉，手术空间狭窄，且肿瘤易侵犯静脉窦及重要的桥静脉，手术全切较为困难。既往肉眼下手术，创伤较大，易造成严重并发症，目前随着显微神经外科的发展，使手术切除镰旁脑膜瘤的疗效明显提高。

术前行头颅MRI、MRA、MRV，必要时行DSA检查[4]，了解肿瘤的位置、形态、大小、硬度、与周围血管及重要脑组织的关系，避开功能区及桥静脉设计相应的皮瓣。骨窗均过中线，充分暴露上矢状窦，增加术中显露，方便控制出血。显露过程中要有耐心，注意保护粗大的桥静脉要，特别是中央沟静脉。较小的肿瘤先电凝并分离肿瘤的基底部，待肿瘤完全分离下来后分块取出；若肿瘤体积较大，为避免过分牵拉周围脑组织，先行瘤内减压，待有足够操作空间后，再分离肿瘤的基底部。肿瘤周围的皮层血管可能与肿瘤有黏连，分离时切勿损伤，以免发生严重并发症，若分离十分困难，可在血管壁上残留少量肿瘤。本文术中未全切10例，均为肿瘤与周围血管粘连紧密所致。Giombini[5]等报道了342例窦旁或者镰旁脑膜瘤，术后致残率达5.6%，只有47%术后状态良好。本研究中87%的病人术后状态良好，未出现并发症，这得益于显微神经外科的发展以及充分的术前准备。有学者[6]认为，肿瘤的复发与脑膜瘤的病理亚型有关，而本研究相关性分析结果与此不同，肿瘤的复发与切除程度有关，次全切的复发率高达44%，明显高于全切者复发率(3%)。而未全切的患者中5例接受伽马刀治疗，均未见复发。

综上所述，我们认为对于镰旁脑膜瘤的治疗，术前应做到诊断明确，检查充分，了解肿瘤与周围血管及功能区的关系，术中耐心并操作精细，尽量减少手术的损伤，保证患者的生活质量，并降低肿瘤复发率，术后注意复查，对于未能做到彻底切除的患者，建议术后尽早行伽马刀治疗。

[1]毛颖，周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2012：429-445.

[2]张玉贵，王川江，侯冠成，等.大脑镰旁脑膜瘤切除术29例[J].临床军医杂志，2008，36(3)：427-428.

[3]赵继宗.我国显微神经外科的现状与进展[J].中华显微外科杂志，2005，28(2)：97-98.

[4]胡新华，张岩松，邹元杰，等.大脑镰旁脑膜瘤的MRI诊断和显微手术治疗[J].临床神经外科杂志，2006，3(2)：79-80.

[5]Giombini S，Solero CL，Lasio G，et al.Immediate and late outcome of operations for Parasagittal and falx meningiomas. Report of 342 cases[J]. Surgical neurology，1984，21(5)：427-435.

[6]黎军.大脑镰旁脑膜瘤的显微手术治疗[J].徐州医学院学报，2010，30(8)：543-544.

(收稿2015-08-14)

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