预见性与相继性双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床比较

2016-09-24王晓毅

中国实用神经疾病杂志 2016年17期

关键词：骨瓣预见性脑组织

刘　平　王晓毅　吴　健　钟　琪　杨　旭

四川绵阳市中心医院神经外科　绵阳　621000

预见性与相继性双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床比较

刘平王晓毅吴健钟琪杨旭

四川绵阳市中心医院神经外科绵阳621000

目的比较预见性与相继性双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效。方法以我院2012-06—2014-06收治83例符合以上纳入与排除标准的重型颅脑损伤患者为研究对象，分为2组。A组行预见性双侧平衡去骨瓣减压术，B组行相继性双侧平衡去骨瓣减压术，比较2组随访结束时格拉斯哥预后评分(GOS)、术中急性脑组织膨出、切口疝发生率与并发症发生率。结果A组预后良好率为38.1%，高于B组17.0%；病死率为4.7%，低于B组21.9%，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组急性脑组织膨出、切口疝发生率分别为16.7%、21.4%，均低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组并发症发生率为19.0%(8/42)，低于B组53.6%(22/41)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论与相继性双侧去骨瓣减压相比，预见性双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤可大幅降低病死率、术中急性脑组织膨出、切口疝发生率与并发症发生率，值得推广应用。

预见性；相继性；去骨瓣减压；平衡；颅脑损伤

重型颅脑损伤为临床危急重症，受原发脑损伤过重、抢救不及时、伤后脑缺氧与缺血情况严重等因素影响，该病病死率较高，相关资料调查结果显示已超过 60%，预后差，存活患者生活质量也受到严重影响[1-2]。常规脱水治疗无法有效缓解颅脑损伤所引发颅内压升高或脑肿胀症状，目前临床一致认为去骨瓣减压术为降低颅内高压有效方法[3]。脑外伤后脑肿胀行去骨瓣减压术重要性虽然已经得到临床一致公认，但手术时机及方法的选择依然存在较大争议。双侧去骨瓣减压术为对传统去骨瓣减压术的补充与扩展，不少临床研究已经证实其重要性，目前临床研究方向主要为双侧去骨瓣减压术方法[4]。预见性与相继性双侧去骨瓣减压为两种常用去骨瓣减压术，但临床缺乏二者应用效果比较的相关报道。本文以我院收治重型颅脑损伤患者为例，比较预见性与相继性双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1纳入标准：①单或双侧瞳孔散大、固定、光反射消失伴其他脑疝征象，持续时间<2 h；②格拉斯哥昏迷评分(GCS)在3～8分且呈现进行性下降；③外伤后出现急性颅内压增高症候群，且颅内压>30 mmHg时间超过一刻钟；④CT检查结果显示存在脑肿胀、颅内血肿、脑挫伤、环池模糊或消失、脑中线结构移位0.5 cm以上；⑤呼吸、循环功能等重要生命体征可维持稳定；①②③中符合任一项且同时满足④⑤，即可纳入。

1.1.2排除标准：①合并严重脊柱脊髓、腹部、胸部外伤者及生命垂危无法体现治疗效果者；②合并严重心、肝、肺、肾等器官功能障碍者；③存在凝血功能障碍与脑干功能障碍者；④依从性差者。

1.1.3分组资料：本次以我院2012-06—2014-06收治83例符合以上纳入与排除标准的重型颅脑损伤患者为研究对象，按照随机数字表法将入选患者分为2组。A组42例，男25例，女17例，年龄21～57(40.5±6.7)岁。伤后到入院所用时间0.5～4 h，平均(0.8±0.3)h。致伤原因：交通事故伤24例，高空坠落伤12例，其他6例。B组41例，男26例，女15例，年龄23～58(40.3±6.4)岁。伤后到入院所用时间0.4～4 h，平均(0.9±0.4)h。致伤原因：交通事故伤23例，高空坠落伤14例，其他4例。2组年龄、性别、受伤到入院时间、致伤原因的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者于入院后进行相关检查，常规心电监护，深静脉置管监测中央静脉压，行气管切开，予以脱水降低颅内压、止血、营养神经、改善脑代谢、持续低流量吸氧等对症支持治疗。术后对2组进行随访，时间为半年。

1.2.1A组：行预见性双侧平衡去骨瓣减压术：肿胀较严重或脑疝侧先行标准大骨瓣减压加颅内病变清除术(骨窗约12 cm×12 cm)予以相应处理，最大限度降低减压窗至中颅窝底，打开患者侧裂池将脑脊液放出，相同方法处理对侧，开放骨窗直径宜<7 cm，之后用颞肌筋膜减张缝合硬脑膜。

1.2.2B组：行相继性双侧平衡去骨瓣减压术：颅内病变严重侧或脑疝侧行标准大骨瓣减压加颅内病变清除术(骨窗约12 cm×12 cm)，最大限度降低减压窗至中颅窝底，打开患者侧裂池将脑脊液放出，患者术后检查瞳孔恢复状态及影像学复查，均存在脑池受压、减压窗张力高、中线向对侧移位合并意识无好转或加深，二次手术行对侧去骨瓣减压颅内血肿及失活组织清除术(骨窗直径一般不超过7 cm)。

1.3观察指标(1)随访结束时格拉斯哥预后评分(GOS)，死亡计1分；植物生存状态、仅有伴随睡眠的周期睁眼等最小反应计2分；清醒、重度残疾、日常生活计需人照顾计3分；轻度残疾、可独立生活、保护状态下可适当工作计4分；恢复良好、可正常生活、存在少量缺陷计5分。(2)术中急性脑组织膨出、切口疝发生率。(3)并发症发生率。

1.4统计学方法运用SPSS 18.0对研究数据进行统计学分析，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组GOS预后评分比较A组预后良好率为38.1%，高于B组17.0%；病死率为4.7%，低于B组21.9%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组术中急性脑组织膨出、切口疝发生率比较A组术中急性脑组织膨出、切口疝发生率分别为16.7%、21.4%，均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组GOS预后评分比较　[n(%)]

表2　2组术中急性脑组织膨出、切口疝发生率比较　[n(%)]

2.32组并发症发生率的比较A组并发症发生率为19.0%(8/42)，低于B组53.6%(22/41)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　2组并发症发生率比较　[n(%)]

3　讨论

重型颅脑损伤病情进展快、较为凶险，多合并广泛脑肿胀，若治疗不及时，患者易于短期内死于脑疝。尽早解除脑疝及脑干受压状态，术后生存希望越高[5]。自20世纪60年代以来，去骨瓣减压术在重型颅脑损伤患者中得到广泛应用。去骨瓣后颅腔容积扩大，颅内压可降低30%～70%，脑干压迫减轻或解除，利于静脉回流，脑血液循环得到改善[6]，减压程度与骨窗面积成正相关，因而可控制脑水肿发展与脑疝发生，改善预后。

本次研究为明确去骨瓣减压术手术时机与方式的选择，将相继性与预见性双侧去骨瓣减压术进行对比，结果显示预见性双侧去骨瓣减压术的施行在改善患者预后方面效果更为显著，原因可归结于以下几点[7-9]：(1)可快速降低颅内压。预见性双侧去骨瓣减压术可在最短时间内降低颅内压并达平衡，避免二次手术，恶性事件发生率，也因此得以减少，为患者救治争取更多时间。(2)免遭二次血肿压迫。一侧去骨瓣减压后，填塞效应的解除易导致患者出现对侧颅内出血，形成迟发性颅内血肿。预见性双侧去骨瓣减压术的施行可在迟发性颅内血肿出现之前实现对侧去骨瓣减压，避免二次血肿压迫，脑组织损伤得以减轻。(3)平衡降压。一侧血肿清除并去骨瓣减压后，脑向减压窗膨出，颅内压力得以缓解同时，对侧大脑半球将不可避免出现颅内压力上升，引发中线结构发生摆动。预见性双侧去骨瓣减压术可选择合适大小骨瓣确保压力平衡，避免脑干中线结构发生急性移位。(4)利于机体内环境的稳定。预见性双侧去骨瓣减压术可减少术后利尿及脱水药物使用量，在维持机体内环境稳定、缓解肾脏压力方面有一定意义。相继性去骨瓣减压术指单侧开颅后因脑压仍难以控制、再次麻醉行对侧开颅手术治疗[10]，与预见性去骨瓣减压术相比，其术中减压过快，脑压缓慢下降后脑灌注压得以稳定，但一侧脑压下降后填塞效应失效，挫伤灶以发生出血。两种手术方式在操作上无较大变化，预见性双侧同时去骨瓣，实现平衡减压，防止脑中线摆动避免了再次损伤。在迟发性颅内血肿发生前提前行对侧去骨瓣减压，患者免受二次血肿压迫，脑组织损伤显著减轻，这也是该组患者并发症更低主要原因。有国外研究报道[11]，一次性双侧开颅可避免再次血肿压迫脑组织、继发顽固性广泛脑水肿、再度发生脑疝等情况，颅内结构平衡得到稳定，因此避免脑移位所致危害，可大幅降低并发症，与本次结果保持一致。急性脑膨出、脑疝形成为颅脑损伤术中最棘手问题，主要原因为进展性颅内血肿形成和脑肿胀，本组中，预见性双侧去骨瓣减压术的施行可降低术中急性脑组织膨出、切口疝发生率，效果显著，也提示预见性双侧去骨瓣减压术减压效果更彻底，后遗症发生率低。需注意的是[12]：(1)手术时机。预见性一次双侧平衡去骨瓣减压术手术时机为疗效关键因素，越早进行效果越显著，一般在伤后24～48 h，超过 48 h易出现不可逆性中枢神经功能损害，难以达到预期效果。(2)预见性评估。合并对冲伤，尤其是头枕部着力重型闭合性颅脑损伤患者易发生双侧颅内出血及双侧额颞叶脑挫裂伤。此时行一侧去骨瓣减压难以奏效，该类患者可积极行一次双侧平衡去骨瓣减压术。

综上所述，与相继性双侧去骨瓣减压相比，预见性双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤可大幅改善患者预后，同时术中术中急性脑组织膨出、切口疝发生率与并发症发生率也得以降低，效果显著，值得推广应用。

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