胡胜江，陈建晓，陈胜海

莫西沙星序贯方案治疗社区获得性肺炎老年患者疗效观察

胡胜江，陈建晓，陈胜海

目的探讨莫西沙星序贯方案治疗社区获得性肺炎（CAP）老年患者的临床疗效。方法选取CAP老年患者104例，分为A、B组，各52例。A组予以莫西沙星持续静脉滴注给药，B组予以莫西沙星序贯治疗，达到序贯治疗转换窗时，改为口服盐酸莫西沙星片，两组均治疗达满意疗效或用药达14 d。比较两组细菌学及临床疗效，记录静脉滴注时间、住院时间，比较两组外周血T淋巴细胞亚群水平，记录治疗过程中的不良反应。结果两组所有菌株均对莫西沙星敏感，均未使用其他抗菌药物；治疗后，A、B组菌株清除率分别为85.19%、83.33%，有效率为92.31%、90.38%，两组差异均无统计学意义（均＞0.05）；A组莫西沙星静脉滴注时间、住院时间均多于B组（均＜0.05）；B组CD3+、CD8+水平低于A组，CD4+/CD8+水平高于A组（均＜0.05）；两组不良反应发生率差异有统计学意义（＜0.05）。结论莫西沙星序贯方案治疗CAP老年患者具有与静脉用药相似且确切的细菌学和临床疗效，缩短了静脉用药时间，免疫状态恢复较好，不良反应轻微。

肺炎，社区获得性；莫西沙星；序贯治疗；免疫状态；老年

社区获得性肺炎（CAP）是指在社区环境中罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后48 h内发病的肺炎[1]。目前，以喹诺酮类为主的抗菌药物是临床治疗 CAP的常用方案，但普遍存在静脉给药时间和住院时间过长，增加了医疗资源消耗和患者经济负担。对老年患者而言，因各脏器功能衰退，罹患肺炎后易出现重症倾向、感染性休克甚至多脏器功能衰竭等严重并发症，而长时间静脉给药易导致机体正常菌群紊乱、静脉炎及循环容量过度等不良反应[2]。在临床实践中，本科室采用呼吸（新）喹诺酮类药物莫西沙星以序贯疗法[3]治疗CAP老年患者，获得了较为满意的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2014年11月至2015年5月在浙江省绍兴市柯桥中医医院呼吸内科符合条件的CAP患者104例。纳入标准：（1）均符合中华医学会呼吸分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]关于CAP的诊断标准；（2）年龄≥65岁；（3）入院前48 h未接受抗菌药物治疗。排除标准：（1）合并有慢性阻塞性肺疾病、肺结核及非感染性肺间质性疾病等其他呼吸系统疾病；（2）存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎等；（3）心、肝、肾等重要脏器功能不全、糖尿病、恶性肿瘤及免疫系统疾病等；（4）对喹喏酮类抗菌药物耐药或过敏；（5）同时参与其他临床试验者。脱落标准：（1）中途退出研究或失访者；（2）治疗2周后患者病情未见好转；（3）出现严重不良反应。以随机数字表法将其分为A、B组，各52例。A组男30例，女22例；年龄65～83岁，平均（71.5±5.6）岁；病程2～7 d，平均（4.2±1.8）d。B组男28例，女24例；年龄65～85岁，平均（72.0±5.8）岁；病程 2～ 9 d，平均（4.5±1.9）d。两组患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，发热等症状，胸部X线检查显示呈片状、斑片状浸润性阴影，多数伴有肺实变和/或湿啰音。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2治疗方法两组均常规给予退热、祛痰、平喘及吸氧等一般治疗措施。两组均予以盐酸莫西沙星注射液（拜耳医药保健有限公司产品，规格：400 mg/250 ml）0.4 g加入至250 ml0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，1次/d。痰培养及药敏试验反馈结果后，除非药敏试验提示菌株对莫西沙星不敏感，依据药敏试验换用其他敏感的药物，否则均继续莫西沙星治疗。A组予以莫西沙星持续静脉滴注给药（对莫西沙星不敏感者除外），用法用量同前，直至达到满意的临床疗效或用药达到14 d。B组予以莫西沙星序贯治疗（对莫西沙星不敏感者除外），在具备序贯治疗转换窗时，将莫西沙星静脉滴注改为口服给药，予以盐酸莫西沙星片（拜耳医药保健有限公司产品，规格：400 mg/片）0.4 g，口服，1次/d，停药指征同A组。

序贯治疗转换窗的确定，应具备如下时机：（1）经静脉滴注后，患者病情显著好转或稳定，咳嗽、呼吸困难症状逐渐改善，体温恢复正常≥24 h，外周血白细胞计数和百分比下降；（2）能耐受口服盐酸莫西沙星片，患者无胃肠道吸收障碍；（3）无明显感染合并症或并发症；（4）无明确高危因素和耐药菌感染。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1痰培养及药敏试验于药物治疗之前行痰培养及药敏试验，另于治疗结束后行痰培养。细菌学评价标准分为：完全清除、部分清除、未清除、替换及再感染。

1.3.2临床症状与体征、临床疗效每天记录患者咳嗽、咳痰、体温、呼吸困难及肺部啰音等症状和体征，于治疗前、治疗结束后行血常规、X线胸片检查。依据原卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》评价临床疗效[5]，分为：痊愈、显效、进步及无效。以痊愈+显效计算有效率。

1.3.3用药及住院时间记录两组抗菌药物静脉滴注的时间、B组口服用药时间及住院时间。

1.3.4免疫指标分别于治疗前、治疗结束后清晨空腹状态下抽取患者肘静脉血5 ml，EDTA抗凝，即刻送检。以间接免疫荧光法计数外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），FACSCalibur流式细胞仪及荧光标记单克隆抗体均购自美国Becton Dickinson公司。

1.3.5不良反应记录治疗过程中发生的药物不良反应，比较治疗前后血、尿常规、心电图及肝肾功能指标。

1.4统计方法采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1细菌学情况及疗效治疗前，A组分离出致病菌27株，其中肺炎链球菌7株、肺炎克雷伯菌4株、肺炎支原体4株、金黄色葡萄球菌3株、流感嗜血菌2株、大肠埃希菌2株、其他5株；B组分离出致病菌30株，其中肺炎链球菌10株、肺炎克雷伯菌5株、肺炎支原体3株、金黄色葡萄球菌3株、大肠埃希菌3株、其他6株。药敏试验显示，两组所有菌株均对莫西沙星敏感，两组患者均未使用其他抗菌药物。治疗过程中，无患者脱落出本研究。治疗后，A组23株完全清除，2株部分清除，2株未清除，清除率为85.19%；B组25株完全清除，3株部分清除，2株未清除，清除率为83.33%；两组细菌清除率差异无统计学意义（2=0.00，＞0.05）。

2.2临床疗效治疗后，A组痊愈36例、显效 12例、进步 4例，有效率92.31%；B组痊愈34例、显效13例、进步5例，有效率90.38%。两组有效率差异无统计学意义（2=0.01，＞0.05）。

2.3用药及住院时间A组莫西沙星静脉滴注时间7～17d，平均（11.52±3.00）d；住院时间8～20d，平均（12.35±3.17）d。B组莫西沙星静脉滴注时间3～6d，平均（4.25±0.60）d；口服莫西沙星时间6～10d，平均（8.24±2.02）d；住院时间5～8 d，平均（6.05±1.04）d。A组莫西沙星静脉滴注时间、住院时间均多于B组，差异均有统计学意义（=6.12、5.32，均＜0.05）。

2.4免疫状态治疗前，两组 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差异均无统计学意义（≤1.15，均＞0.05）。治疗后，A组CD3+水平较治疗前降低，CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前升高（≥3.23，均＜0.05）；B组CD3+、CD8+水平较治疗前降低，CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前升高（≥3.37，均＜0.05）；治疗后，B组CD3+、CD8+水平低于A组，CD4+/CD8+水平高于A组（≥3.15，均＜0.05）。见表1。

2.5不良反应治疗过程中，A组出现恶心6例（1例呕吐），腹泻1例，眩晕3例，头痛2例，静脉炎1例，光敏性皮炎1例。B组出现恶心2例，未呕吐，眩晕1例，颈部红斑1例，有瘙痒感。上述不良反应均较轻微，经对症处理后好转，未影响后续治疗。如颈部红斑为一过性，于12 h内自动消退。两组患者肝肾功能及心电图均未见明显变化，未见其他严重不良反应。两组不良反应发生率分别为26.92%和7.69%，差异有统计学意义（2=4.77，＜0.05）。

3　讨论

《成人社区获得性肺炎治疗指南》指出，对于需要住院治疗但不必收住ICU的老年CAP患者（CURB-65标准评分=2分），强力推荐氟喹诺酮类抗菌药用于其经验性治疗（Ⅰ级证据）[6]。本文所选用的莫西沙星属第4代喹诺酮类广谱抗菌药，能够完全覆盖CAP的常见病原菌，其抗菌机制在于干扰Ⅱ、Ⅳ拓扑异构酶，而拓扑异构酶是控制DNA拓扑、DNA复制、修复和转录中的关键酶[7]，具有杀菌作用强大、起效快、疗效高及疗程短等优点。老年患者因机体功能衰退，长时间输注抗菌药物易导致正常菌群紊乱、静脉炎及循环容量过度等，基于此，1987 年Quintiliani等[8]首次提出了抗微生物药物的“序贯疗法”，是指CAP患者经过一段时间抗菌药物静脉给药治疗，病情稳定且达到“序贯治疗转换窗”后，改为口服相应药物继续治疗的一种方法。与传统静脉用药比较，其优点在于可以缩短静脉用药时间，进而降低不良反应的发生率和医疗费用。

在免疫状态方面，其中CD3+表征的是总T淋巴细胞水平，CD4+标记的是调节免疫反应活性的辅助性T细胞亚群，CD8+标记的是抑制性T细胞亚群，CD4+/CD8+水平提示了免疫平衡的状态[9]。本文结果显示，经过治疗两组CD3+水平均降低，CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，提示治疗有效后炎症程度得到控制；CD3+水平降低，调节免疫反应活性的辅助性T细胞亚群功能增强，CD4+/CD8+水平倾向于正向动态平衡。B组CD3+、CD8+水平低于A组，CD4+/CD8+水平高于A组（＜0.05），表明B组免疫状态优于A组。在不良反应方面，均为莫西沙星的常见不良反应，但A组不良反应发生率高于B组，分析其原因与长期静脉用药有关，这与类似文献[3,10]研究结果一致。

综上所述，莫西沙星序贯方案治疗CAP老年患者具有与静脉用药相似且确切的细菌学和临床疗效，缩短了静脉用药时间，免疫状态恢复较好，不良反应轻微，对CAP老年患者的临床治疗具有一定的指导和借鉴意义。

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表1　两组治疗前后外周血NK细胞及T淋巴细胞亚群水平比较

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.05.012

R563.1

A

1671-0800(2016)05-0584-03

2015-08-20

（本文编辑：陈志翔）

312030浙江省绍兴，绍兴市柯桥中医医院

胡胜江，Email：sxhusheng 11@163.com