王世昌，梅振国，杨建明

(1.防空兵学院 研究生管理大队， 郑州 450052；2.军事交通学院 汽车指挥系， 天津300161)



基于CREAM的军车交通事故根原因追溯分析

王世昌1，梅振国1，杨建明2

(1.防空兵学院 研究生管理大队， 郑州 450052；2.军事交通学院 汽车指挥系， 天津300161)

为准确查找军车交通事故中官兵失误的根本原因，运用认知可靠性与失误分析方法CREAM，在对大量军队车辆交通事故剖析的基础上，建立了军队车辆交通事故“前因”类别表和“后果—前因”追溯表，进而构建出军队车辆交通事故的官兵失误根原因追溯分析的方法模式，并运用实例进行分析，验证该方法模式的科学性和有效性。

CREAM；军车交通事故；根原因追溯

车辆交通事故约占军队事故总数的70%，是军队第一大事故。目前，关于军队车辆交通事故的研究主观经验判断居多，客观理性分析相对较少。本文运用认知可靠性与失误分析方法(cognitive reliability and error analysis method,CREAM)，在对大量军队车辆交通事故分析研究的基础上，构建了军队车辆交通事故的人因失误根原因追溯分析方法模式，并结合实例对事故根原因进行追溯分析，以期为军队车辆交通安全管理提供科学的方法手段。

1　CREAM原理

CREAM是美国学者Eric Hollnagle提出的认知可靠性与失误分析方法[1]。其主要有两方面特点：一是强调情景环境对人的行为的重要影响；二是具有人因失误事件根原因追溯分析的独特模型框架(如图1所示)。CREAM以失误模式为分析起点，寻找失误模式可能的“前因”，若为具体前因(不可再分原因)则分析停止，若为一般前因(可再分原因)则继续追踪分析，直至找到具体前因为止，这些具体前因即为根原因。

图1　CREAM根原因追溯分析框架

2　官兵失误模式及前因分析

2.1官兵失误模式分类

军车交通运输是一个系统，在该系统中，官兵的行为不仅受自身内在心理、生理和知识技能等因素的制约，同时还受到车辆、道路、组织管理和内外环境等外在因素的影响，这使官兵的行为在某些情况下具有不确定性，即容易出现失误行为而引发交通事故。

美国学者Reason将人的失误行为分为两大类[2]：一是在建立意图计划中的失误，称为错误和违反；二是执行已形成意图计划过程中的失误，称为疏忽和遗忘。结合军队车辆交通事故中官兵失误行为的实际情况，本文将军队车辆交通事故中的失误归为错误、违反、疏忽、遗忘4种模式，其中：错误包括理解错误和操作错误，违反包括违规操作和违章驾驶，疏忽包括精神分散和疏忽大意，遗忘包括忘记规程和遗漏操作。

2.2官兵失误前因分析

根据近年来发生的200多起军队车辆交通事故统计分析情况和相关专家意见，本文将导致军队车辆交通事故发生的失误行为相关因素归纳为人、车辆、道路、环境和管理5个方面。由此，将军队车辆交通事故的前因具体分类为与人有关、与车辆有关、与道路有关、与环境有关和与管理有关的5种前因类型。这里的人主要是指军队车辆驾驶员。为方便研究，将这5种前因类型分别用P(人)、C(车辆)、R(道路)、E(环境)、M(管理)表示，每组又分为若干前因，在字母后用数字区分。

本文对这些“前因”多次征求部队军交人员和院校相关专家意见，最终得到适合于军队车辆交通事故的官兵失误行为“前因”类别有：认知偏好(P1)，指不正确的认知倾向；判断失误(P2)，指对车速、车距，以及道路状况等情况判断出现失误或错误；侥幸或冒险(P3)，指盲目自信或妄图通过偶然因素取得成功或避免灾害；紧张心理(P4)，指精神处于高度准备状态，思想上感到不安；疲劳驾驶(P5)，指睡眠质量差或不足，长时间驾驶车辆等因素造成驾驶员生理和心理机能失调的疲惫操作状态；精力不集中(P6)，指因个人思想问题或环境的影响造成的精力分散；反应迟缓(P7)，指由于心理、生理或技术等原因造成的反应缓慢；违法驾驶 (P8)，指违反道路交通安全法的驾驶行为，如车辆超速、超载、超限，酒后驾驶，闯红灯、闯禁行等；驾驶技能差(P9)，指知识欠缺、操作生疏，对车辆使用和掌控能力弱，驾驶不熟练；不良驾驶习惯(P10)，指驾驶时抽烟、打电话，开快车、开英雄车、压线行驶等；性格缺陷(P11)，指性格上存在不足，易冲动、冒险、暴躁，主观臆断等；车辆技术状况差(C1)，指车辆电子、机械元件性能下降或损坏失效，无法达到正常车辆的性能指标；车辆零部件质量不合格(C2)，指车辆零部件未到达质量标准，存在安全隐患；复杂、危险路段(R1)，指道路交通环境复杂，容易引发交通事故的路段；路面质量差(R2)，指路面损坏，凹凸不平；交通标志、标示设置不合理(R3)，指没有标志标示，设置距太近，显示信息不准确或模糊；道路设计缺陷(R4)，指道路的线形、坡度设计存在问题；不良天候(E1)，指风、雨、雪、雾等不良天气；行车环境复杂(E2)，指车流、行人糟杂等行车环境不良；行车计划和组织不严密(M1)，指计划不合理、不切合实际，行车组织混乱；安全教育不足或失效(M2)，指安全教育不充分或效果不佳导致人的安全意识差；技术培训不足(M3)，指技能培训缺乏或效果不佳导致驾驶技术水平达不到要求；规章制度落实不严格(M4)，指没有严格按照规章制度办事，落实不彻底、有偏差；人员选派不当(M5)，指人员选派时不考虑个人精神和身体状况以及适应性等因素；带车干部不尽责(M6)，指带车干部在带车途中未起到帮助观察路况和提醒驾驶员安全行驶等责任，私自改变行车路线等。

3　基本前因和“后果—前因”追溯链

3.1官兵失误可能的基本前因

按照以上对官兵失误模式的划分，结合军队车辆交通管理工作实际，对各个前因进行归类即可得到军队车辆交通事故人因失误4种模式的可能基本前因(见表1)。

表1　军队车辆交通事故的官兵失误模式可能基本前因

3.2官兵失误“后果—前因”追溯

根据CREAM方法原理，将每一种前因作为后果，分析引起该后果的一般前因和特殊前因，特殊原因可以作为根原因，一般前因则再作为一个后果继续进行追溯，依次反复循环，最后得到“后果—前因”链表[3-5](见表2)。

表2　军队车辆交通事故的官兵失误“后果—前因”追溯

表1、表2形成了以官兵失误模式为起点,追溯分析军队车辆交通事故根原因的依据。

4　官兵失误根原因追溯分析

4.1官兵失误根原因追溯分析基本步骤

在运用CREAM法对军队车辆交通事故进行根原因追溯分析时，首先要清楚事故的发生进程，找出事故中人因失误事件的外在表现，以确定失误事件的模式类别。以此为起点，以军队车辆交通事故的官兵失误“后果—前因”追溯表为基础，对人因失误事件进行追溯分析。在一起事故中，可能存在多个人因失误事件，因此就要利用CREAM方法对每一个失误事件进行追溯分析。最终追溯分析的结果，是每一个人因失误事件得到一个“后果—前因”链表系列，系列的最后一项都是该人因失误事件的一个可能的根原因。

在实际工作中，对军队车辆交通事故人因失误进行根原因追溯分析的步骤如下：

(1)根据人因失误事件的特征，确定军队车辆交通事故中官兵失误模式类型。

(2)在军队车辆交通事故“前因”类别表中找出可能前因，作为根原因追溯分析的逻辑起点。

(3)将步骤(2)中确定的前因作为“后果”，在军队车辆交通练事故“后果—前因”追溯表中找出要分析事件可能的一般前因和特殊原因。有特殊前因的，直接作为根原因，不再分析；有一般前因的，再次返回军队车辆交通事故“后果—前因”追溯表，继续分析，直至找到具体前因为止。

(4)在分析中，如果需要分析的事件有多个前因，就添加多条分析线路，若没有“合适的”前因，则该分析线路上的分析终止。

(5)事件的每一条线路都用步骤(3)进行分析后，分析完成。

4.2实例研究

(1)事故发生经过。某日，某防空旅根据野外驻训计划，沿确泌公路向确山石滚河乡开进，某干部带由某驾驶员(驾龄2年)驾驶的第1台勇士指挥车。车队出发后行驶8 km时该车发动机温度过高，致使驾驶员靠路边停车进行处置，发现是车冷却系统水量不够所致。维修组赶到后认为驾驶员能够处理并没有停下帮助处置。经40 min左右，加好水后继续行驶。为赶车队，此驾驶员车速已经超过80 km/h。在行至距张庄桥约300 m时，发现桥对面有农户在路边放羊，驾驶员没有在意，行至桥上后，突然有两只羊窜向公路，因驾驶员紧张，再加车速过快、情况处置不当，车辆撞到桥中间隔栏，致使左前轮爆胎，车辆因惯性向前滑行，将正巧从对面驶来的地方车撞翻，造成地方车驾驶员和车上2名群众当场死亡，2名群众受重伤，军车带车干部和驾驶员受轻伤。

(2)根原因追溯分析。分析发现，导致该事故发生的人因失误事件有车辆检查不到位、计划组织不严密、情况处置不恰当3种。现以车辆检查不到位为例追溯分析，过程如图2所示。

图2　人因失误事件根原因追溯分析

①根据上文官兵失误模式分类，确定车辆检查不到位的失误模式是“违反”。

②根据军队车辆交通事故的官兵失误模式可能基本前因，“违反”失误模式有14种可能的基本前因，再结合该事故的具体情况进行分析，选择P8、C1、M2三个前因作为失误事件的根原因追溯分析起点。

③将P8、C1、M2三个前因作为“后果”，依据表2进行筛选分析，找出它们最可能的具体前因和一般前因。

④是具体前因的，分析完成；是一般前因的，将其作为后果，返回③继续分析，直至找到具体前因为止。

⑤将全部3个前因完成③和④的追溯分析，每个前因最后一项都是该人因失误事件的一个根原因。

按上述方法完成其余两人因失误事件的根原因追溯分析，最终得出此次军队车辆交通事故的根原因有安全教育不足或失效、管理者责任心不强、技术培训不足和带车干部不尽责4个方面。

5　结　语

在军队车辆交通事故根原因追溯分析过程中，随着对事故发生的深层次原因的探究，可知，事故的最根本原因往往是由于组织失误所引发的。组织失误归根结底是人因失误，对于复杂系统来说，组织失误是系统安全性最大的潜在威胁。因此，在日常管理中，如果控制了组织失误的出现，就可有效遏制军队车辆交通事故多发的情况。

[1]Hollnagel E.Cognitive reliability and errors analysis method [M].Oxford:E1sevier Science Ltd ，1998．

[2]Reason J. Human Error [M]. Cambridge:Cambridge University Press，1990.

[3]王遥，沈祖培．CREAM第二代人因可靠性分析方法[J]．工业工程与管理，2005(3)：17-21．

[4]付琴，陈沅江，邓奇春.CREAM追溯法在交通事故人因分析中的应用研究[J]．安全与环境学报，2011,11(6):245-249.

[5]廖斌，高慧，刘敏，等.基于CREAM的校车驾驶员人因可靠性分析方法[J]．中国安全生产科学技术，2012,11(8)：145-150.

(编辑：闫晓枫)

CREAM-based Root Cause Retrospect of Military Vehicle Traffic Accident

WANG Shichang1, MEI Zhenguo1, YANG Jianming2

(1. Postgraduate Training Brigade, Air Defense Forces Academy, Zhengzhou 450052, China 2. Automobile Command Department, Military Transportation University, Tianjin 300161, China)

To find the root cause of military vehicle traffic accident accurately, after analyzing a large number of military vehicle traffic accidents, the paper establishes antecedent class table and consequence-antecedent retrospective table with cognitive reliability error analysis method (CREAM), and constructs root cause retrospect method of military vehicle traffic accident. The scientificalness and validity is verified through a real case.

cognitive reliability error analysis method(CREAM); military vehicle traffic accident; root cause retrospect

2015- 11-11；

2015-12-26．

王世昌(1981—)，男，硕士研究生.

10.16807/j.cnki.12-1372/e.2016.02.004

E071

A

1674-2192(2016)02- 0014- 04