张绍芬，潘卓文，李从谊，夏鸿慧，覃晓东肇庆市高要区人民医院，广东肇庆506040

张绍芬，潘卓文，李从谊，夏鸿慧，覃晓东
肇庆市高要区人民医院，广东肇庆506040

目的：观察大黄虫胶囊联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期的临床疗效。方法：60例2型糖尿病伴糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期的患者，随机分为治疗组和对照组，2组均给予常规糖尿病降糖治疗，对照组给予激光光凝治疗糖尿病视网膜病变，治疗组在对照组治疗基础上，给予口服大黄虫胶囊治疗。2组连续6月。观察治疗前后糖化血红蛋白、视力、眼底照相及眼底血管造影的变化。结果：2组治疗后糖化血红蛋白均有所下降，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示常规降糖治疗后血糖控制明显好转；2组治疗后糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示2组治疗后血糖控制水平大致相当。治疗后视力总有效率治疗组57.1％，对照组33.3％，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组视力改善情况较对照组更佳。2组治疗后眼底彩色照相及造影均有改善，总有效率治疗组89.3％，对照组74.1％，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组眼底改善较对照组更佳。结论：大黄虫胶囊联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变，较单纯激光光凝治疗效果更明显。

糖尿病视网膜病变；大黄虫胶囊；激光光凝治疗

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常见和严重的慢性微血管并发症之一，也是成人后天性致盲的主要原因，在2型糖尿病成年患者中，大约有20％～40％患者出现视网膜病变，8％有严重视力丧失。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7％，2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升［1］。由此可见，糖尿病视网膜病变为糖尿病患者带来极大的损害，降低了生活质量，同时也带来沉重的经济及社会负担。本院采用大黄虫胶囊联合激光光凝治疗糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期，取得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2014年12月—2015年8月本院内分泌科及眼科临床确诊为2型糖尿病并发糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期的门诊及住院患者60例110眼，按照随机数字表法随机分为2组，治疗组30例56眼，男13例24眼，女17例32眼；年龄50～78岁，平均（63.67±7.18）岁；糖尿病病程3～13年，平均（7.00±2.51）年；其中Ⅲ期35眼，Ⅳ期21眼。对照组30例54眼，男16例29眼，女14例25眼；年龄63～78岁，平均（64.90±6.10）岁；糖尿病病程2～13年，平均（7.03±2.68）年；其中Ⅲ期32眼，Ⅳ期22眼。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准①同意参加本临床研究并签署知情同意书者；②年龄30～80周岁，性别不限，依从性良好的患者；③诊断标准均符合中国2型糖尿病防治指南（2010年版）的糖尿病诊断标准［1］，并经眼科眼底照相及眼底血管荧光造影（FFA），符合《糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）》［2］中糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期诊断标准。

1.3 排除标准①排除合并有白内障、青光眼、严重眼底出血等影响疗效及观察指标的其他眼科疾病患者；②排除合并严重肝肾疾病影响药物代谢患者；③排除合并肿瘤、血液或其他系统严重或进行性疾病者；④排除特征人群（孕妇、哺乳期或近期有生育计划者、精神病、病情危笃或疾病晚期）；⑤排除研究前1周或研究中需口服或静脉使用抗血小板药物及抗凝药物患者；⑥酗酒或有其他嗜好不宜做药物试验观察者；⑦排除大黄虫胶囊药物过敏患者；⑧不能坚持服药治疗的患者。⑨研究者认为不宜参加本临床观察的患者。

1.4 剔除标准①不符合纳入标准而被误纳入者或符合排除标准中任一项者；②虽符合纳入标准而纳入后未用药或行激光光凝治疗，或无任何复诊记录者；③观察期间用药、治疗、复诊不符合方案规定者。

2 治疗方法

2.1 对照组予常规糖尿病饮食治疗，口服降糖药和（或）胰岛素控制血糖，采用激光光凝治疗糖尿病视网膜病变。

2组均以6月为1疗程，6月后统计疗效。

3 观察指标与统计学方法

3．1观察指标比较2组治疗前后视力、眼压、眼底彩色照相、FFA、糖化血红蛋白、血小板、肝肾功能等指标的变化及不良反应的发生率。

3.2 统计学方法运用SPSS19.0统计学软件分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］①视力变化评价标准：显效：视力较治疗前提高4行或以上（包括4行）；有效：视力较治疗前提高≥2行；无效：视力提高小于2行或下降2行以内（不包括2行）。恶化：视力下降≥2行。视力低于0.1者，则以视力增减0.02为标准判定视力提高或下降，否则为无变化。②DR眼底变化评价标准：显效：末次复诊时原有视网膜水肿消退，出血渗出吸收，微血管瘤数目消失或明显减少，FFA显示无灌注区明显减少或消失，原有新生血管消退或缩小，无新的新生血管出现；有效：视网膜病变均有所减轻，仅见残存的微血管瘤，毛细血管扩张或复发的小块出血斑；FFA显示无灌注区有所减少或有未退净的新生血管；无效：微血管瘤数目和出血渗出明显增多，发生玻璃体出血、视网膜或黄斑水肿加重，FFA显示无灌注区无减少或增多，新生血管膜增生。

4.22 组治疗前后糖化血红蛋白变化比较见表1。2组治疗前糖化血红蛋白均偏高，提示血糖控制情况欠佳，2组糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后糖化血红蛋白均有所下降，与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示常规降糖治疗后血糖控制明显好转；2组治疗后糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示2组治疗后血糖控制水平大致相当。

表12 组治疗前后糖化血红蛋白比较（±s）％

表12 组治疗前后糖化血红蛋白比较（±s）％

组别n治疗前治疗后t值P值治疗组309.317±1.5067.133±0.6148.4080.000对照组309.050±1.6236.840±0.6227.0630.000 t值0.6601.762 P值0.5120.089

4.32 组临床视力疗效比较见表2。治疗后视力总有效率治疗组57.1％，对照组33.3％，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组视力改善情况较对照组更佳。

表22 组临床视力疗效比较例

4.42 组治疗后眼底彩色照相及造影疗效比较见表3。2组治疗后眼底彩色照相及造影均有改善，总有效率治疗组89.3％，对照组74.1％，2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示治疗组眼底改善较对照组更佳。

4.52 组治疗后不良反应情况2组治疗后均未发现不良反应事件出现。

表32 组治疗后眼底彩色照相及造影疗效比较例

5 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病的常见慢性并发症之一，其进展的后果是视力下降甚至失明，为糖尿病患者及其家庭带来极大的痛苦。现代临床研究认为，糖尿病视网膜病变的发病机制是长期高血糖症导致氧化酶损伤，微血栓形成，细胞黏附分子活化，细胞因子活化，继之，缺氧调节的生长因子的表达增加和细胞因子的产生。多种因子相互作用引起视网膜新生血管形成和血—视网膜屏障（BRB）破坏在DR的发生和发展中起着关键作用［4］。糖尿病视网膜病变的治疗方法主要包括药物、激光和手术，需根据病情的不同阶段选择相应的方法。糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期是眼底病变由轻向重发展的一个重要阶段，如能延缓甚至阻断病变的进一步发展，对保存患者的视力，提高生活质量极其重要。目前，对糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期的患者，一般主张眼科激光光凝治疗，但单纯视网膜激光光凝作为一种破坏性的治疗手段，对视网膜的正常结构和功能造成一定的影响，术后可出现黄斑区视网膜功能的下降［5］，如何减轻激光光凝治疗对视网膜功能的损害，帮助患者提高及维持其视功能，是内分泌科及眼科专科医师均需要思考的问题。

中医学认为，DR基本病机演变为气阴两虚-肝肾亏虚-阴阳两虚的转化特点及瘀、郁、痰三个重要因素［6］，其论治多有活血化瘀通络之法。本院中西医结合内分泌科在临床实践中发现，糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期的患者，其眼底照相中的微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、新生血管等病变以及患者视力减退甚至失明等表现，与古籍中所记载“内有干血，两目黯黑”相一致，因肝藏血，开窍于目，目得血而能视，血干则不能荣养其目，故两目黯黑，临床中使用大黄虫胶囊治疗糖尿病视网膜病变，取得一定的效果。大黄虫胶囊来源于张仲景《金匮要略》中的大黄虫丸，本研究中采用胶囊制剂，乃为避免蜜丸对血糖的影响，大黄虫丸为我国汉代著名医家张仲景《金匮要略》中的经典方，原文为：“五虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之”。全方由大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、干地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、虫组成，其方义润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，为治疗虚劳干血证的要方，具有活血化瘀散结、缓中补虚的功效。按中华中医药学会糖尿病分会所制订的《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》［6］中，将糖尿病视网膜病变分为“气阴两虚、络脉瘀阻型；肝肾亏虚、目络失养型；阴阳两虚、血瘀痰凝型”3型，从分型中可以看出，所有证型均具有“虚、瘀”两大特点，与大黄虫丸所主之虚劳干血证相一致，同时，DR作为糖尿病微血管并发症的一种，主要存在微循环障碍，一般的活血化瘀药物其效力往往难以达于病所，此时，大黄虫丸组方中的种种虫类药更有利于药力的发挥，此即“蓄血者，死阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，必以灵动嗜血之虫为之向导”之意。本临床研究中，使用大黄虫胶囊联合激光光凝治疗后，患者的视力和眼底检查结果均较前有良好的改善，而且与单纯激光光凝治疗相比疗效更好，两者差异有统计学意义，提示在糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期的治疗中，在激光光凝治疗的基础上联合应用大黄虫胶囊，较单纯激光光凝治疗，对视力的改善及眼底病灶的好转效果更明显，值得临床探索推广。

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（1）：6.

［2］中华医学会眼科学会眼底病学组.糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014）［J］.中华眼科杂志，2014，50（11）：851-865.

［3］中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京.中国医药科技出版社，2002：312-316.

［4］张小玲.邱曙东.陈艳炯，等.糖尿病性视网膜病变发病机制研究进展［J］.国际眼科杂志，2005，5（6）：1239-1241.

［5］张承芬.眼底病学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：714.

［6］中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病视网膜病变中医诊疗标准［J］.世界中西医结合杂志，2011，6（7）：632-637.

（责任编辑：马力）

R587.2

A

0256-7415（2016）08-0109-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.046

2016-04-06

广东省中医药局课题（20142162）

张绍芬（1971-），男，主任医师，研究方向：中西医结合内分泌的诊治。