许业栋

(广东省深圳市宝安区松岗人民医院　518105)



1例败血症伴胆汁淤积症检出大量正常靶形红细胞病例报告并文献复习

许业栋

(广东省深圳市宝安区松岗人民医院518105)

败血症；胆汁淤积症；靶形红细胞

靶形红细胞是指红细胞中央和周边着色浓，中间有一条透明带隔离[1]，其形似墨西哥草帽呈靶状，故而得名，较正常红细胞扁而薄，故又称薄细胞[2]。靶形红细胞可以是小红细胞、正常红细胞，也可以是大红细胞[3]。健康人占1%～2%[4],新生儿略多一些。笔者在工作中遇到1例败血症伴胆汁淤积症检出大量正常靶形红细胞的病例，患者经抗感染、利胆汁治疗后出院，现报道如下。

1　材料与方法

患者，女，6月，2015年10月30日因不规则热，热峰达39.3 ℃，头孢克肟25 mg 2次/日、安儿宁1.5 g 3次/日治疗4 d后发热峰值较前无下降、发热间隔时间无延长收治入院。体格检查：患者急性病容，无畏寒、抽搐，全身皮肤无出血点、淤点、淤斑，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部黏膜充血、红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。肝脾无肿大，精神、进食一般，发育正常，营养中等。辅助检查：腹部B超示胆囊壁增厚，胸片示两下肺纹理增多。实验室检查：白细胞34.59×109/L↑,中性粒细胞48.0%，淋巴细胞32.7%，血红蛋白98 g/L,红细胞3.42×1012/L,血细胞比容29.4%,红细胞平均体积86 fL,红细胞平均血红蛋白含量28.7 pg,红细胞平均血红蛋白浓度333 g/L,C-反应蛋白9.63 mg/L↑；总胆红素53.60 μmol/L↑,直接胆红素45.48 μmol/L↑，总胆汁酸175.5 μmol/L↑，碱性磷酸酶460.7 U/L↑；丙氨酸氨基转移酶55.0 U/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶103.1 U/L↑，L-γ-谷氨酰基转移酶233.4 U/L↑,降钙素原2.35 ng/mL↑；红细胞渗透脆性试验正常，血红蛋白电泳检查无异常血红蛋白出现；血涂片显微镜检查：部分中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒、空泡，正常靶形红细胞明显增多(达20%)(图1)，血培养示人葡萄球菌生长，本菌为MRCNS(系多重耐药菌)，对红霉素、万古霉素敏感，诊断为败血症、胆汁淤积症。予退热等对症、支持治疗,哌拉西林他唑巴坦钠抗感染,茵栀黄利胆汁排泄。4 d后实验室检查：白细胞17.78×109/L↑，C-反应蛋白5.82 mg/L↑，总胆红素37.70 μmol/L↑,直接胆红素32.50 μmol/L↑,丙氨酸氨基转移酶63.5 U/L↑,天门冬氨酸氨基转移酶108.1 U/L↑，总胆汁酸150.5 μmol/L↑，碱性磷酸酶431.0 U/L↑，L-γ-谷氨酰基转移酶278.0 U/L↑，血培养阴性。患儿无发热、咳嗽，咽部无充血，双肺未闻及啰音，心腹部无明显异常，于2015年11月6日办理出院。

图1　　正常靶形红细胞(100×10)

2　讨　　论

在临床上靶形红细胞常常与小红细胞密切相关，常见于低色素性贫血，如珠蛋白生成障碍性贫血[5](又称地中海贫血、海洋性贫血、Cooley贫血)、地中海贫血综合征、某些血红蛋白病(如血红蛋白D、E、H病)、某些缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血[6]、慢性病贫血(某些肿瘤及骨髓转移癌等)、溶血性贫血、脾切除后[7]、难治性贫血[8]，有时在大骨节病亦可见到，也可见于血涂片制作后未及时干燥固定、乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝剂过量等[9]。正常靶形红细胞常见于镰形细胞贫血症、血红蛋白SC病、某些肝脏疾病[如胆汁淤积性黄疸、阻塞性黄疸、卵磷脂胆固醇脂酰基转移酶(LCAT)缺陷等)]和脾功能减退症或脾切除术后,大靶形红细胞非常罕见，但也可以在肝脏疾病以及脾切除术后的患者血液中见到[10-11]。

从该病例的实验室检查及临床诊断来看，大量正常靶形红细胞的出现与贫血相关性疾病无关，很可能与肝胆疾病有关。一般来说，靶形红细胞的出现主要是由于红细胞血红蛋白的化学成分发生变异，以及铁代谢异常所致，其形成过程是红细胞中心的血红蛋白首先溶解成一镰刀状或弓形空白区，其后空白区之弓形两端继续向内侧弯曲，直至衔接成一透明带而成靶状。由于血红蛋白的溶解，此种细胞比正常红细胞含血红蛋白量少，其寿命约为正常红细胞的一半或更短。

目前对于肝胆疾病中出现靶形红细胞的确切原因仍未充分明了，但研究表明与红细胞膜脂质异常有关。由于红细胞膜由双层脂质构成，膜的外侧以游离胆固醇和两种磷脂即磷脂酰胆碱和鞘磷脂为主。在健康人体内，游离胆固醇在血清脂蛋白和红细胞之间是处于一种快速平衡状态，受血清中正常的胆固醇酯化机制的影响，红细胞失去胆固醇和表面积，因此变得更球状、对渗透溶解的抵抗力更小。Murphy在体外试验证实了胆固醇是红细胞形状的一个重要的决定性因素。Cooper等[12]研究发现，在阻塞性黄疸患者的血清或添加了胆盐的正常血清中，红细胞膜上的胆固醇以及红细胞表面积均会增加，但磷脂水平没有显著的改变，因此胆固醇/磷脂的比率不断增加，红细胞对渗透溶解的抵抗力不断增加因此成为扁平的形状(靶形)。威廉姆斯血液学的学者认为，在肝炎、肝硬变以及各种原因引起的长期肝内或肝外胆道梗阻的黄疸患者，可能是由于血中过多的胆盐抑制了LCAT的活性，造成红细胞膜外侧的游离胆固醇及磷脂酰胆碱比正常增多20%～50%，胆固醇/磷脂比率增高，导致红细胞膜表面积增大、形成特异的薄形巨细胞和靶形红细胞[13]。傅煜等[14]学者还发现：肝炎、肝硬化患者靶形红细胞的水平与肝功能指标、肝纤维化指标水平变化密切相关。

通过这一病例提示红细胞形态的检查不仅有助于各种贫血、红细胞增多症和红细胞形态异常疾病的诊断和鉴别诊断，对肝胆疾病的辅助诊断作用也不可忽视。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.069

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1673-4130(2016)16-2358-02

2016-02-21

2016-05-09)