曾华东　徐继威　张彩云等

[摘要]目的 探讨二级脾蒂法腹腔镜脾切除术在治疗脾脏良性病变中的治疗效果。方法 将2011年8月31日～2015年9月14日期间在我院接受治疗的72例脾脏良性病变患者随机分为对照组（36例）和观察组（36例），其中对照组采取内镜下切割吻合器（Endo-GAI）法治疗，观察组接受LSSP治疗，比较两组的临床疗效及并发症情况。结果 两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、术后首次排气时间及住院天数方面差异无统计学意义（P>0.05），在手术费用方面，观察组明显低于对照组（P<0.05）；另外，观察组术后并发症总发生率13.89%，与对照组的36.11%比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于脾脏良性病变的治疗，LSSP与Endo-GAI法具有相似的疗效，但LSSP手术费用更低、并发症更少。

[关键词]脾脏良性病变；二级脾蒂法；腹腔镜脾切除术；疗效

[中图分类号]R733.2 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）11-211-04

脾脏良性病变属临床少见疾病之一，由于早期无典型临床症状，未能引起足够的重视。近年来，随着人们健康体检的普及以及医学诊断技术，特别是影像检查技术的进步和完善，脾脏良性病变的检出率不断上升，逐渐引起临床医生的关注。自上世纪90年代开始，腹腔镜下脾切除术（LS）以微创、术后恢复快、瘢痕美观、并发症少等优势被广泛用于脾脏良性病变的临床治疗，然而传统内镜下切割吻合器（Endo-GAI）法由于需要昂贵的手术器械而无法在经济欠发达地区推广。针对Endo-GAI法的缺点，有人提出了二级脾蒂法腹腔镜脾切除术（LSSP）。为了探讨LSSP在治疗脾脏良性病变中的应用价值，为临床应用提供数据支持，进行了本次研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年8月31日～2015年9月14日期间在我院接受治疗的脾脏良性病变患者72例，均经影像学及术后组织病理检查明确诊断；其中男31例，女41例；年龄19～61岁，平均（44.0±8.2）岁；病程1个月～5.5年，平均（1.27±0.93）年；患病类型：脾血管瘤30例，脾囊肿15例，特发性血小板减少性紫癜10例，脾错构瘤9例，脾脏梗塞8例；肝功能Child-Pugh分级均A级。所有患者均无心肺肾功能障碍、无腹部手术史及手术禁忌；并已排除合并凝血功能障碍、其他盆腹腔器官疾病以及脾脏恶性肿瘤者。将本组患者随机分为对照组（36例）和观察组（36例），两组一般资料（包括性别构成、平均年龄、病程、患病类型等）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准进行，所有研究对象均知情同意并签字确认。

1.2方法

所有患者均于术前进行血常规检查，若血小板低于60×10sup>9/L，则进行血小板悬浮液输注；采用气管插管全麻。观察组采取LSSP治疗，手术操作为：取侧腰背部垫高10°～30°的右侧斜卧位，采用四一五孔法作Trocar穿刺孔，置入腹腔镜；常规建立气腹，气腹压保持12mm Hg，常规探查腹腔，注意有无副脾。提起胃大弯，充分暴露脾脏和脾下极，利用无损伤胃钳向右方钳拉胃前壁，并离断胃肠韧带和脾胃韧带中下段，找到脾动脉并结扎离断；提起结肠脾曲，依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾胃韧带；紧靠脾脏自下而上游离脾脏二级血管，电凝钩切开脾蒂浆凝层，用大号直角钳分离血管分支，近端及远端分别置2个和1个钛夹或可吸收夹后进行离断；上挑脾脏后按顺序离断脾肾韧带、脾胃韧带上部及脾膈韧带，切下脾脏。将切下的脾脏标本装入无菌塑料袋经主Trocar孔用碎宫器粉碎后或另行小切口取出脾脏送病理检测。术毕冲洗脾窝，检查创面止血情况，并置入引流管，缝合切口。对照组采取Endo-GAI法治疗，在脾蒂处理上使用Endo-GAI法直接钉合离断全部脾蒂血管，未完全离断的可加用2～3枚可吸收夹补充离断，其他处理方法与观察组一致。

1.3观察指标

记录两组的手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、术后首次排气时间、住院天数及手术费用，并统计术后并发症情况。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况比较

两组在手术时间、术中出血量术后留置引流管时间、术后首次排气时间及住院天数方面差异无统计学意义（P>0.05），而在手术费用方面，观察组明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2两组并发症比较

观察组术后并发症总发生率13.89%，与对照组的36.11%差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

脾脏良性病变属临床罕见疾病之一，发病初期无典型症状，多为其他疾病诊治或健康体检时被意外发现，有症状者往往表现为左上腹疼痛、腹胀、恶心呕吐、腹部肿块等，部分患者可出现不明原因发热、腹腔出血、贫血、脾功能障碍等，严重者可见休克。近年来，随着影像学检查技术的发展及其在临床工作中的普及，脾脏良性病变的检出率及诊断准确率均较以往有了极大的提高，成为临床治疗和研究的热点。

LS是脾脏良性病变的主要治疗方式，具有创伤小、术中出血少、恢复快、伤口美观等优势，且疗效确切，受到临床医生和患者的普遍认可。目前，LS根据对脾蒂血管的处理方式不同分为Endo-GAI法和LSSP，前者是LS的经典方法，属于一级脾蒂离断法，主要通过Endo-GAI将脾周韧带一次钉合、离断，具有方便、快捷等优点，但易发生脱钉、钉合不牢等情况，而增加术后脾静脉栓塞、出血、胰漏、感染等不良后果，影响治疗效果及预后。另外，Endo-GAI相关仪器价格高昂，部分患者难以承受，限制了该方法在国内的推广应用。常规脾切除术中，胰腺损伤的发生率达1%～3%，但在腹腔镜辅助下，医师可放大脾脏局部，通过对靠近脾脏的细小血管的精细结扎，特别是二级脾蒂离断法对脾蒂的解剖更加精细，根据脾蒂血管解剖学特点采用逐支分离、切断脾动脉的二级分支，避免了大块结扎及二次补充离断，有效减少感染、门静脉血栓、胰漏等并发症的发生；同时该方法在进行脾蒂离断时采用钛夹和可吸收夹完成，无需借助Endo-GAI，从而大大降低了手术费用，具有推广价值。相关资料表明，与Endo-GAI相比，LSSP的围手术期指标无明显延长，但手术费用更低、并发症更少。本研究结果显示，两组在手术时间、术中出血量、术后留置引流管时间、术后首次排气时间及住院天数方面差异无统计学意义（P>0.05），在手术费用方面，观察组明显低于对照组（P<0.05）；另外，观察组术后并发症总发生率13.89%，与对照组的36.11%差异有统计学意义（P<0.05），与资料结果一致。

在进行LSSP手术过程中，本研究对手术体会如下：（1）注意是否存在副脾：腹腔镜探查腹腔时应注意是否存在脾门、胰尾等副脾。对患有血液系统疾病的患者行脾切除术时，尤应注意副脾是否存在，这主要是由于副脾能够取代脾脏的功能，进而导致疗效欠佳或是复发。（2）术中应使患者保持良好体位以及适当角度的腹腔镜镜头：右侧卧位以及30。腹腔镜镜头能使脾脏得到充分暴露，手术医师获得良好的手术野，术中应注意在暴露脾蒂时使用拔棒抬起脾下极，不可提拉或是钳夹以免造成脾脏包膜破裂影响手术野。LSSP术中应首先在腹腔镜下认清解剖层次，打开浆膜层后再疏松结缔组织间分离，决不可用暴力进行分离以免造成出血。脾膈韧带和脾胃韧带上部有悬吊牵拉脾脏的作用，有助于在LSSP术中摆弄脾脏位置，充分暴露脾蒂，故而留在最后进行离断处理。（3）脾脏取出：使用有较高强度和韧度的引流袋作为标本袋，将主操作孔套管拔出后通过主操作孔放入修剪好并卷成筒状的引流袋，展开引流袋后送脾入袋，延长主操作孔切口2cm左右，小心拉出引流袋并采用妇科碎宫器将脾脏碎成碎块后连同袋子一起取出。

综上所述，对于脾脏良性病变的治疗，LSSP与Endo-GAI法具有相似的疗效，但LSSP手术费用更低、并发症更少。