梁善玲 饶小英 万霞 吴承勇 黄土英

无管化与标准经皮肾镜取石术的护理观察

梁善玲 饶小英 万霞 吴承勇 黄土英

无管化经皮肾镜取石术（PCNL）是有选择性地对经皮肾镜取石术患者不留置肾造瘘管，可明显减少伤口疼痛，缩短住院时间［1，2］，但术后出血﹑感染﹑尿漏等并发症的发生限制其广泛应用。本文探讨无管化PCNL安全性﹑有效性及护理方法，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院2012年6月至2015年10月上尿路结石患者行经皮肾镜取石术62例，男37例，女25例；年龄21～72岁，平均年龄（45.2±10.4）岁。结石部位：单纯肾结石27例，输尿管上段结石16例，输尿管上段结石合并肾结石19例。结石直径1.5～4.2cm，平均（2.57±1.31）cm。

作者单位：523750 广东省东莞市黄江医院

62例患者术前中段尿培养均阴性。术中明显出血﹑多通道穿刺或集合系统穿透性损伤患者均未纳入。术后将患者分为无管化组（31例）和标准组（31例）。两组患者性别﹑年龄﹑结石情况和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者的一般资料（±s）

表1　两组患者的一般资料（±s）

组别　男/女　平均年龄（岁）　平均结石大小（cm）　手术时间（min）无管化PCNL组　18/13　44.8±11.3　2.57±1.01　61.9±18.7标准PCNL组　19/12　46.1±10.7　2.73±1.15　63.2±17.3

1.2方法 所有患者在连续硬脊膜外麻醉或气管插管全身麻醉成功后，取膀胱截石位，行患侧输尿管逆行插管。留置尿管后改俯卧位，在B超或C型臂X线机定位下穿刺目标肾盏建立18F经皮肾通道行PCNL术。术后B超或C型臂X线机确认结石已取净（残余结石＜0.4cm），置入6F双“J”管，再引入斑马导丝至输尿管，退出Peel-away鞘，边退鞘边使用经皮肾镜观察经皮肾通道有无出血。完全拔出Peel-away鞘，如经皮肾通道无明显出血，将该患者纳入随机是否留置肾造瘘管。

1.3护理 （1）术前宣教：向患者告知尿路结石形成原因和需要手术的必要性﹑风险性及并发症，介绍PCNL手术方法与手术过程，尤其是无管化PCNL的选择性和优点以及行此项手术的可能性。因为最终选择无管化PCNL要根据患者的术中情况，故应提前跟患者做好沟通，取得患者的理解和支持，让患者了解手术的过程﹑术后可能发生的并发症及解决办法，增强患者对手术的信心，减轻患者对手术的焦虑或盲目乐观，让患者主动配合治疗与护理过程。（2）术后护理：①肾造瘘口与引流管护理：无管化PCNL患者要严密观察肾造瘘口敷料有无渗血﹑渗液，如有敷料渗湿应及时更换，如敷料渗湿较多应及时报告医师处理。无管化PCNL术后无留置肾造瘘管，只留置尿管，向患者讲述尿管留置的重要性。术后应妥善固定尿管，经常挤压尿管，如有堵塞，予生理盐水进行膀胱冲洗，保持尿管通畅；术后留置肾造瘘管患者也须保持造瘘管通畅。观察引流管的引流量﹑颜色和性状，定期予引流管周围换药消毒，从而减少尿路感染及相关并发症的发生。②术后疼痛护理：标准组PCNL术后疼痛主要是留置肾造瘘管引起，因肾随呼吸运动而上下移动，留置肾造瘘管牵拉使患者出现手术部位疼痛不适，尤其是患者咳嗽﹑下床活动时疼痛加重。故应指导标准组患者术后适当卧床休息，保持平稳呼吸，减少腰部活动。无管化组PCNL术后无留置肾造瘘管，术后麻醉清醒后指导患者床上活动，逐渐过渡到下床活动，避免腰部活动度过大。术后患者因明显疼痛需要用止痛药干预的患者，标准组13例，无管化组4例。③术后并发症护理：PCNL最严重的并发症是出血，最常见的并发症是尿外渗﹑尿路感染。PCNL术后留置肾造瘘管起到肾内引流﹑压迫肾通道创面止血等作用，而无管化PCNL术后不留置造瘘管，肾内尿液或创面血液可经肾造瘘口外渗至后腹膜或切口外，或血液经肾盂输尿管流进膀胱而出现明显血尿，因此无管化组护理工作需要严密观察患者有无腹胀﹑腹痛﹑切口敷料及尿管的引流情况，而标准组主要是观察患者的肾造瘘管与尿管的引流情况。无管化组中，2例患者术后出现持续性血尿，其间有小血块引出，将尿管经大腿下方接引流袋引流，保持尿管低于耻骨联合水平利于引流，指导患者卧床休息减少腰部活动，予挤压尿管或生理盐水进行膀胱冲洗，保持尿管通畅，并及时告知医师，必要时予应用止血药，经及时治疗和护理，2例患者分别于术后第3天和第5天血尿消失；1例患者术后当天出现肾造瘘口明显尿外渗伴手术侧腰部胀痛不适，急诊行X线检查显示远端双J管未置入膀胱，经输尿管镜将双J管拔进膀胱内，2d后尿外渗治愈，腰部胀痛不适缓解。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者术后止痛药干预﹑并发症发生率﹑住院时间﹑住院总费用及患者对护理工作满意度比较，见表2﹑3。

表2　两组患者术后止痛药、并发症、住院时间、住院总费用比较（±s）

表2　两组患者术后止痛药、并发症、住院时间、住院总费用比较（±s）

住院总费用（元）无管化PCNL组　4（12.9）　5（16.1）　7.00±1.5　14026.15±963.30标准PCNL组　13（41.9）　6（19.4）　10.00±1.8　16882.35±839.20 P值　＜0.01　＞0.05　＜0.01　＜0.01

表3　两组患者对护理工作满意度比较［n（%）］

3　讨论

本资料显示，两组患者性别﹑年龄﹑结石情况﹑手术时间和术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但患者术后需要止痛药干预﹑住院时间﹑住院总费用及患者对护理工作满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。PCNL术后留置肾造瘘管是患者手术后出现明显疼痛并要求用止痛药干预的主要原因，且留置肾造瘘管导致患者不适，影响患者术后活动和康复，且拔造瘘管前需要夹管观察或造影检查和造瘘口填塞凡士林换药等治疗护理工作，导致患者住院时间延长，增加住院费用，并增加治疗护理工作，降低患者对护理工作满意度。由于PCNL留置肾造瘘管引起患者疼痛不适和增加治疗护理等问题，使无管化PCNL倍受临床工作者重视，近年来国内外学者［3～5］关于无管化PCNL的研究证实经选择性无管化PCNL是安全和可行的，结果表明行无管化PCNL的患者术后疼痛不适减轻，止痛药物使用量显著减少，康复快，缩短住院时间，降低住院费用，且能明显改善患者术后生活质量。随着PCNL手术设备不断更新，手术技术的日臻成熟，无管化PCNL术后出血﹑感染﹑尿漏等并发症逐渐减少，无管化PCNL将广泛开展。责任护士在护理实践过程中，加强临床观察能力的培养，通过与医师多沟通交流，了解各种新开展的手术方式的特征，结合专业知识应用于护理实践中，进行有针对性护理，使患者术后康复更快，提高患者对护理工作满意度，有效提高护理质量［6］。

1Istanbulluoglu MO， Cicek T， Ozturk B， et al. Percutaneous neph. Rolithotomy， nephrostomy or tubeless or totally tubeless？.JUrol，2010，75（5）： 1043～1046.

2Akman T，Binbay M，Yuruk E，et al.Tubeless procedure is most important factor in reducing len-h of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy： results of univariable and muhivariable models.J Urol，2011，77（2）：299～304.

3Agrawal M S， Agrawal M . Tubeless percutaneous nephrolithotomy. Indian J Urol，2010，26：16～24.

4李家宽，王洛夫，兰卫华，等.无管化经皮肾镜取石术可行性和安全性及疗效的随机对照研究.中华泌尿外科杂志，2012，33（8）：576～580.

5熊六林，叶雄俊，马凯，等.无管化24F通道经皮肾镜治疗肾输尿管上段结石的初步探讨.北京大学学报：医学版，2013，45（4）：575～578.

6管迅，余茹.微创经皮肾穿刺碎石取石术的手术配合.护理学杂志，2005，20（2）：43～44.