王静敏　汪素坤

[摘要]目的：总结产后6至8周妇女盆底功能情况，探讨产后盆底损伤的因素。方法：对2200例产后6至8周妇女盆底筛查结果进行回顾性分析。结果：在1126例阴道分娩病例中，盆底Ⅰ类肌力不正常率为34.28%，Ⅱ类肌力不正常率为19.54%：剖宫产1074例，盆底Ⅰ类肌力不正常率为35.67%，Ⅱ类肌力不正常率为21.6%，两组的两类肌力不正常率比较，均为P>0.05（^aP=1.2l，^bP=O.98），差异无统计学意义：阴道分娩组盆底动态压力不正常率为69.98%，剖宫产组盆底动态压力不正常率为41.06%，两组比较P<0.05（P=0.000），差异有统计学意义；分娩组压力性尿失禁发生率为28.06%，剖宫产组压力性尿失禁发生率为27.09%，两组比较P>0.05（P=0.611），差异无统计学意义；阴道分娩组盆腔脏器脱垂发生率为31.34%，剖宫产组盆腔脏器脱垂发生率为15.64%，两组比较P<0.05（P=0.000），差异有统计学意义。结论：妊娠和分娩是盆底功能障碍的高危因素，阴道分娩对盆底功能损伤更严重，与阴道分娩比较，剖宫产可以降低子宫、阴道脱垂的发生，但并不减少产后压力性尿失禁的发生。

[关键词]

分娩方式；盆底筛查；盆底功能障碍

[中图分类号]R711.5 [文献标志码]A

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），根据盆底肌群受损的不同，出现盆腔器官脱垂（pelvic organ pro-lapse，POP）、尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和粪失禁（fecal incontinence，FI）等一系列临床表现。

盆底功能障碍的主要原因是妊娠和分娩双重因素，造成盆底支持结构损伤，进而出现尿失禁、子宫脱垂、性生活不满意等，是妇女常见病。由于疾病不严重，羞于启齿，常被忽视，从而影响广大妇女生活质量，严重影响妇女的身心健康。通过对产后6至8周妇女进行盆底肌力功能的评估，探讨损伤机制，了解产后妇女盆底功能恢复情况，加强对盆底功能障碍认识，制定盆底康复方案，我们对2200例产后6至8周妇女的盆底筛查结果进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料

按就诊顺序随机选取2013年1月至2013年12月在北京市上地医院住院分娩的产妇共2200例。产后6至8周进行盆底筛查。按分娩方式分成两组，其中阴道分娩组1126例，剖宫产组1074例。入选标准：（1）所有病例均为单胎妊娠，初产妇，阴道分娩的均未会阴侧切，未进行阴道助产，足月分娩，胎儿体重2600-4000g；（2）患者均签署知情同意，同意参加本次研究。排除标准：（1）有神经肌肉病史，恶露不净，有慢性咳嗽病史，有各种合并症者：（2）不愿配合随访和筛查者。两组在年龄、分娩孕周、妊娠前BMI、新生儿体重等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

产科临床医生经培训后对产妇进行病史询问、体格检查和盆底功能评估。评估前，医生与产妇进行充分沟通，解除产妇思想顾虑，评估时进行阴道检查，同时教会产妇正确收缩盆底肌肉，放松腹部或臀部肌肉，之后利用法国盆底功能障碍治疗仪（型号；PHENIX USB2）进行盆底肌力功能评估及指导盆底肌肉功能锻炼。

利用法国盆底功能诊断仪检测盆底肌力分0～Ⅴ级：（1）盆底深部肌层（肛提肌，以Ⅰ类慢纤维为主）肌力测定：振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩。0级：无收缩；Ⅰ级：持续1秒；Ⅱ级：持续2秒；Ⅲ级：持续3秒；Ⅳ级：持续4秒；Ⅴ级：持续5秒。（2）盆底浅肌层（会阴、阴道浅肌层以Ⅱ类快纤维为主）肌力测定：振幅达到60%，100%为Ⅱ类纤维在收缩。0级：无收缩：Ⅰ级：持续1次；Ⅱ级：持续2次：Ⅲ级：持续3次：Ⅳ级：持续4次：Ⅴ级：持续5次。盆底肌力测定小于Ⅲ级以下定义为肌力受损。

压力性尿失禁诊断标准：当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或者体位改变等增加腹压时发生的不自主漏尿。应用POP-Q分度评价盆腔脏器脱垂情况。POP-Q分度法参照2013年人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》标准。

2 结果

2200例产后6至8周妇女进行盆底筛查，其盆底肌力和动态压力正常率、压力性尿失禁发生率、盆腔脏器脱垂发生率见表2和表3。从表中可见，产后6至8周妇女盆底肌力不正常率较高，盆底Ⅰ类肌力不正常率阴道分娩病例中为34.28%，剖宫产组为35.67%；Ⅱ类肌力不正率阴道分娩病例中为19.54%，剖宫产组为21.6%。盆底动态压力不正常率更高，阴道分娩病例中69.98%；剖宫产组41.06%。可见产后6至8周妇女盆底肌松弛较普遍。压力性尿失禁的发生率在剖宫产27.09%和阴道分娩中28.06%，两组比较P>0.05（P=0.611），差异不显著。盆腔脏器脱垂的发生率阴道分娩病例中31.34%，明显高于剖宫产组15.64%，两组比较P<0.05（P=0.000），差异有统计学意义。

3 讨论

盆底功能障碍是孕产妇及高龄妇女常见的疾病，主要为盆底肌力下降，导致盆底器官脱垂、压力性尿失禁。产后经过积极治疗，肌力锻炼能使盆底功能障碍得效改善。本研究分析两组产后病例，检查盆底肌力。盆底类肌力不正常率阴道分娩病例中为34.28%，剖宫产为35.67%：Ⅱ类肌力不正率阴道分娩病例中为19.54%，剖宫为21.6%。两组的两类肌力不正常率比较，均为P>0.05（^aP=1.21，^bP=0.98），差异无统计学意义。可见，盆底肌力的受损与分娩方式无关。女性盆底由盆底肌肉群、筋膜和韧带共同保持子宫、直肠和膀胱等脏器位于正常的解剖位置，任何一种结构的损害都可导致盆底功能缺陷。盆低肌力受损在妊娠期的主要原因是在整个妊娠过程中，盆底组织长期受激素、重力和增大的子宫压迫等三重因素影响。盆底的神经、肌肉和胶原纤维为适应阴道分娩的需要，在雌、孕激素和重力压迫的影响下，肌肉张力减弱，肌纤维逐渐延伸扩展，致盆底松弛。盆底组织受损也与妊娠期不断增大的子宫压迫盆腔静脉，影响血液回流，导致组织缺氧、代谢障碍有关。即无论分娩方式，妊娠本身就会对女性盆底功能造成不同程度的损伤，导致盆底肌力下降，盆底肌肉松弛。阴道分娩是盆底肌力受损另一重要因素之一。分娩可直接引起会阴、肛提肌撕裂和（或）耻骨宫颈筋膜撕裂，对骨盆底支持组织造成直接机械损害。另外分娩时对支配盆底组织神经的压迫、牵拉作用，损伤盆底神经，导致支配盆底肌和尿道括约肌的部分神经作用减弱，甚至神经萎缩，对盆底肌造成间接损害。因此，不管是经阴道分娩还是剖宫产，女性盆底功能均会不同程度地受到损伤，在阴道分娩的妇女中，较剖宫产盆底受损更甚。本文的统计结果中，阴道分娩组盆腔脏器脱垂发生率为31.34%，剖宫产组盆腔脏器脱垂发生率为15.64%，即与阴道分娩比较，剖宫产可以降低子宫脱垂的发生。盆腔脏器脱垂包括阴道前后壁膨出、子宫脱垂、膀胱脱垂等，系因盆底肌肉松弛引起。这与阴道分娩直接损伤盆腔内筋膜支持结构和神经，导致盆底肌松弛，盆腔器官支撑薄弱有关，进而造成脱垂。

妊娠和分娩是造成压力性尿失禁的高危因素。妊娠过程中胎先露对盆底肌肉过度压迫造成盆底组织松弛，阴道分娩直接间接的损伤盆腔内筋膜支持结构和神经，均可引起尿失禁。阴道分娩似较剖宫产更容易引起尿失禁，然而文中与剖宫产相比无差异。本文统计显示阴道分娩发生压力性尿失禁为28.06%，剖宫产组压力性尿失禁发生率为27.09%，结果提示，与阴道分娩比较，剖宫产并不减少产后尿失禁的发生。这种较高的发病率，极大地影响了妇女的身心健康。有报道称，妊娠晚期妇女尿失禁发生率高于产后6至8周妇女。由此可见，妊娠和分娩是共同造成压力性尿失禁的高危因素。

综上所述，与阴道分娩比较，剖宫产可以降低子宫脱垂的发生，但并不减少产后尿失禁的发生，盆底肌力的受损与分娩方式及产科因素无关，妊娠过程中长期的重力和激素的影响可能是受损的主要原因.即妊娠和分娩是盆底功能障碍性疾病的高危因素。妊娠和分娩娠过程发生的一系列生理改变，多在产后6至8周恢复至孕前状态，如产后不能及时修复，日后就可能出现盆底功能减退。故产后妇女应及时进行盆底康复治疗，提高盆底肌力，预防盆底功能障碍性疾病。为预防盆底功能障碍性疾病，产后应及时进行盆底康复治疗，而盆底康复治疗从产后42d开始治疗的效果是确切的。有报道显示，盆底康复治疗对盆腔脏器脱垂效果明显，有效率达79.6%，且其治疗方法简单、有效、安全无损伤，是症状轻患者的首选疗法。若盆底肌肉因妊娠和分娩受损伤不能及时恢复，随着年龄的增长，身体生理功能的下降，相应并发症会越来越严重，影响了女性健康和生活质量，最后只能用外科手术治疗，不但医疗费用增加，而且治疗效果也不理想。因此，应对广大群众宣传妊娠和分娩是盆底功能障碍性疾病的高危因素，宣传产后盆底康复的相关健康知识，提高广大妇女的保健意识和健康水平。

（收稿日期：2016-02-02）endprint