王国良，毕　海，叶剑飞，张洪宪，马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科, 北京　100191)



·技术方法·

不开胸处理肾癌并膈上瘤栓

王国良△，毕海，叶剑飞，张洪宪，马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科, 北京100191)

目的：探讨不开胸处理肾癌伴膈上下腔静脉瘤栓的可行性和安全性。方法： 回顾性分析2015年4月和8月北京大学第三医院收治的2例右肾癌伴膈上下腔静脉瘤栓患者的临床资料，2例患者均为女性，年龄分别为73岁和67岁，右肾肿瘤大小分别为7.0cm×6.3cm×5.7cm和 8.7cm×7.0cm×5.2cm，瘤栓分别达膈上1.3cm和1.8cm，病例2伴同侧肾上腺转移，瘤栓起源于右肾上腺静脉而非肾静脉。手术全程在经食道心脏超声(transesophagealechocardiography，TEE)监测下进行，取改良Chevron切口，游离右肾外侧及背侧，游离并断扎肾动脉，将肝自膈肌向下游离(病例1)，或向左侧行背驮式游离(病例2)，显露并游离出膈下的下腔静脉，分离或沿中线切开膈肌中心腱，显露膈上心包段下腔静脉，并将其轻柔下拉至膈下。手术在TEE监测下将瘤栓轻柔推至膈下。阻断瘤栓下方和上方下腔静脉、第一肝门和左肾静脉，切开静脉壁，完整取出瘤栓，缝合关闭腔静脉切口，将瘤栓上方腔静脉阻断钳移至肝静脉开口以下，开放第一肝门以缩短肝血供阻断时间，继续缝合至完全关闭腔静脉切口。结果： 两例手术均顺利完成，术中出血量分别为1 500 和2 000mL，分别输悬浮红细胞1 200和800mL，术后均恢复顺利，且均辅助酪氨酸激酶抑制剂治疗，分别随访9个月和6个月，患者均存活，未见肿瘤复发和新发转移。结论： 部分肾癌伴膈上瘤栓病例可不开胸取膈上瘤栓，无需体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)和深低温心脏停跳(deephypothermiccirculatoryarrest，DHCA)。

癌，肾细胞; 肿瘤细胞，循环；腔静脉；外科手术

尽管随着体检普及和超声、CT等多种影像手段的应用，检查可能发现相对较早期的肾癌，但局部进展期肾癌仍不少见,大约4%～10%的肾癌会累及静脉系统，其中22%～70%会累及下腔静脉[1]。 近期研究表明，如不进行外科干预，此类患者中位生存时间仅有5个月[2]。肾癌伴膈上瘤栓的处理对泌尿外科医生而言仍是个挑战，全身治疗包括靶向治疗仍不能明显缩小静脉瘤栓，所以外科手术仍是必要手段。处理膈上瘤栓一般需要体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)和深低温心脏停跳(deephypothermiccirculatoryarrest，DHCA)，易发生凝血障碍和神经系统并发症，促使外科医生寻找其他替代技术。近年来，国外少数病例采取经腹经膈肌途径处理膈上瘤栓，通过游离膈肌中心腱或者切开膈肌，使瘤栓由膈上变为膈下，可以在无需开胸，也不需进行CPB和DHCA的情况下成功取出瘤栓，并发症发生率明显降低[3-4]，但目前国内尚未见相关报道。本研究回顾2015年4月和8月本课题组采用类似技术成功完成不开胸处理肾癌伴膈上下腔静脉瘤栓病例2例，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

病例1，女，73岁，主因“间断胸闷腹胀伴双下肢水肿半月余”，外院检查发现右肾肿瘤伴膈上下腔静脉瘤栓入北京大学第三医院，CT检查示右肾肿瘤大小7.0cm×6.3cm×5.7cm,瘤栓延续至下腔静脉并达膈上1.3cm，术前临床分期T3bN0M0。病例2，女，67岁，主因“间断双下肢水肿1月余”，外院检查发现右肾及右肾上腺肿瘤伴膈上下腔静脉瘤栓入北京大学第三医院，入院前服用索拉非尼400mg每日2次1个月，复查肿瘤及瘤栓无明显变化，CT检查示右肾肿瘤大小7.1cm×6.3cm×5.9cm,右肾上腺肿瘤大小8.7cm×7.0cm×5.2cm，右肾静脉内未见瘤栓，右肾上腺静脉内可见瘤栓，延续至下腔静脉并达膈上1.8cm，末端达下腔静脉汇入右心房处，术前临床分期T3bN0M1，停用索拉非尼10d后手术。

1.2手术方法

术前请心脏外科会诊，术中必要时请心脏外科医生同时上手术台联合手术，备体外循环，手术全程在经食道心脏超声(transesophagealechocardiography，TEE)监测下进行。取肋缘下Chevron切口，右侧平行肋弓肋缘下一横指切口自剑突达腋中线，向左侧肋缘下延长约5cm，向上达剑突根部。沿Toldt线切开后腹膜并打开肝、肾之间后腹膜，将结肠肝曲及十二指肠推向内侧，游离右肾外侧及背侧，断扎侧枝静脉，将肾下极抬起或将肾翻向腹侧，游离并断扎肾动脉。断扎肝圆韧带，向上切断肝镰状韧带，将肝自膈肌上游离下拉，显露肝冠状韧带。切断左侧肝三角韧带，紧贴膈肌游离出膈下下腔静脉并置橡皮筋提起，分离膈肌中心腱显露膈上下腔静脉汇入心房处，病例2纵行切开膈肌以进一步显露心包及右心房(图1)。手术在TEE监测下，将瘤栓轻柔推至膈下，病例2将肝逐步向左侧翻转游离，显露并切断右侧肝上冠状韧带，进一步向左侧翻转肝，断扎自肝右叶和尾状叶汇入肝后腔静脉的肝短静脉，游离肝后下腔静脉，行背驮式肝游离(图2)，依次阻断瘤栓下方下腔静脉、左肾静脉，Pringle法临时阻断第一肝门，然后阻断瘤栓上方下腔静脉。切开静脉壁，完整取出瘤栓，粘连瘤栓锐性游离，必要时切除部分静脉壁。4-0Prelene线缝合关闭腔静脉切口，将瘤栓上方腔静脉阻断钳移至肝下，开放第一肝门以缩短肝血供的阻断时间，继续缝合至完全关闭腔静脉切口，依次开放肝下下腔静脉、左肾静脉和瘤栓下方腔静脉的阻断。病例2先行后腹腔镜下右肾癌根治术，并游离肾上腺至仅留肾上腺静脉和腔静脉相连，再完成上述步骤。

The intrapericardial IVC is exposed through the abdominal cavity. The tip of the tweezers shows right atriam.
图1术中显示向上游离膈肌以显示膈上下腔静脉瘤栓
Figure 1Intraoperative photo shows cranial dissection of the diaphragm
to expose the supradiaphragmatic intrapericardial inferior vena cava (IVC)

2　结果

2.1治疗情况

手术均顺利完成，病例1肝门阻断时间25min，病例2肝门阻断时间10min，术中出血量分别为1500和2 000mL，分别输悬浮红细胞1 200mL和800mL。病例1术后谷丙转氨酶(alaninetransaminase,ALT)和总胆红素分别最高升至56U/L、64.4μmol/L，术后第2天开始下降,病例2术后ALT最高升至41U/L，术后第1天降至正常，胆红素无升高。两例术后血肌酐均无明显变化,术后恢复顺利，分别于术后第12天和第8天出院。病例1术后病理诊断为右肾透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅲ级；病例2术后病理诊断为右肾透明细胞癌伴右肾上腺转移，Fuhrman分级Ⅲ级，肾门淋巴结均未见转移。两患者均于术后1个月开始靶向药物治疗，病例1使用舒尼替尼，病例2继续服用索拉非尼。

The abdominal inferior vena cava is exposed by mobilizing the liver off the retrohepatic inferior vena cava.
图2术中显示背驮式翻肝
Figure 2Intraoperative photo shows piggyback liver mobilization

2.2随访

每月复查胸部CT和腹部核磁，分别随访9个月和6个月，2例患者均存活，未见肿瘤复发和新发转移。

3　讨论

肾癌伴下腔静脉瘤栓的治疗仍是泌尿外科的难题之一，如经过彻底的外科治疗，无转移患者5年存活率可达34%～72%,一旦出现淋巴结或者远处转移，预后会明显变差, 5年存活率只有0～19%[5-7]。手术的目的主要是缓解肿瘤引起的血尿和副瘤综合征等症状，并缓解腔静脉阻塞引起的症状，有报道少数患者存活时间也可超过10年[8]。近期研究表明肾癌伴腔静脉瘤栓未手术者中位存活时间仅有5个月[2]，所以在目前条件下，完整切除肿瘤和瘤栓仍是获得长期存活的唯一途径。

肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术方法取决于瘤栓上极的水平。按照Mayo瘤栓分级标准，膈上瘤栓属于Ⅳ级瘤栓，而按照Ciancio等[3]的分级方法，延至膈上但未达心房者属于Ⅲd级。手术的难度主要在于对术中出血和瘤栓脱落风险的控制以及对肝、肾功能的保护。虽然在手术方法上仍存在争论，但逐步达到的共识是能够在瘤栓近心端阻断腔静脉，并且在阻断相关血管后获得一个清晰的视野。

目前膈上瘤栓的常规处理方法仍是心肺体外循环，必要时辅助低温心脏停跳，以获得清晰的取栓视野，并且当瘤栓脱落时可以及时取栓，但是这也会带来相关的并发症，体外循环及低温会影响血小板功能，全身肝素化则会加重凝血功能障碍，会引起出血量增加、败血症和多器官功能衰竭的风险增加。同时，体外循环会引起肾功能障碍，甚至出现急性肾功能衰竭[9]，低温心脏停跳取瘤栓的围手术期死亡率可达3%～16%[10]，有学者报道Ⅲ～Ⅳ级瘤栓的手术并发症发生率可达17.5%～47.0%，围手术期死亡率可高达40%[1,11-13]。虽然关于CPB的影响仍有争论，最近发表的一项多中心研究表明[14]，CPB可能并不增加Ⅲ～Ⅳ级瘤栓手术的死亡率，高并发症发生率也可能与其无关，但仍指出其引起并发症的可能性，避免CPB存在相当优势。

术中经食道超声检测可实时观察到瘤栓的上端，监测瘤栓的运动，指导放置血管阻断钳(避免夹到瘤栓或心房冠状窦)， 并监测有无瘤栓脱落或气栓的发生。

目前样本量最大的一组12例患者由Ciancio等[3]报道，中位手术时间8.25h，平均出血量2 960mL，平均输悬浮红细胞9U，2例患者围手术期死亡，分别于术后第4天死于心律失常和第22天死于多脏器功能衰竭，3例术中出血量超过6 000mL，均与瘤栓延至右心房引起Buddi-Chiari综合征有关，Buddi-Chiari综合征引起静脉曲张和腔静脉阻塞导致的异常静脉分流均会引起出血量的增加，该组病例未出现肺栓塞。

对本组病例2进行了背驮式肝游离，由于瘤栓由肾上腺静脉高位汇入，需要切开取栓的腔静脉节段位于肝后，将肝向左侧充分游离，可充分显露肝后腔静脉壁，利于瘤栓的取出和腔静脉壁的缝合。Ciancio等[3]采用此方法时常规行肝背驮式游离，并将肝后腔静脉右侧壁游离，部分病例可轻柔推挤瘤栓将其由膈上推至肝下，避免阻断第一肝门。本组病例1并未采取背驮式肝游离，而是采用取出瘤栓并缝合肝后段腔静脉后，重新在肝下阻断腔静脉，之后解除肝上腔静脉阻断和第一肝门阻断，同样可减少第一肝门阻断时间，保护肝功能，本课题组认为，背驮式翻肝并不需要常规进行，首先，Ciancio等[3]是移植外科医生，对背驮式肝游离非常熟悉，但是对于泌尿外科医生或一般的普外科医生而言，并不熟悉此操作；其次，背驮式翻肝费时较多，肝短静脉处理不当易出血，还增加了损伤肝静脉的风险；最后，如果腔静脉瘤栓合并Buddi-Chiari综合征，会引起肝淤血，背驮式翻肝可能会增加出血量和翻肝难度，而且如果瘤栓粘连或浸润腔静脉壁，或者瘤栓体积大，均不宜进行将瘤栓由膈上推挤至肝下的操作。

本组病例瘤栓均未达心房内，Ciancio等[3]报道，瘤栓进入心房内较短时可将瘤栓下推，或部分阻断心房壁，完成取栓，应避免夹闭窦房结。应当认识到，如果瘤栓进入心房段较大，或者瘤栓侵犯心包段腔静脉壁，则瘤栓无法推挤至膈肌下方，则不宜采取此方法取栓，应转为开胸手术。

本研究的局限性之一是为回顾性研究，之二是由于适应证较窄，病例数较少。本研究主要目的是介绍这种新的技术方法，为临床工作提供一种新的思路，尚需进一步积累病例，或进行多中心合作研究，才能得到更多的结论。

综上所述，采用游离膈肌中心腱或切开膈肌，可显露心包段腔静脉或部分右心房，可不开胸取膈上或较小的心房内瘤栓。目前有限的经验显示，相对于CPB和DHCA，此方法可在不影响肿瘤学效果的情况下，减少对患者的手术创伤，有望降低并发症的发生率和死亡率，但更多结论尚待多中心大样本研究才能获得。

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(2016-04-18 收稿)

(本文编辑：王蕾)

Surgeryforrenalcarcinomawithsupradiaphragmatictumorthrombus:avoidingsternotomyandcardiopulmonarybypass

WANGGuo-liang△,BIHai,YEJian-fei,ZHANGHong-xian,MALu-lin

(DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective：Todescribeafeasiblesurgicaltechniqueforpatientswithrenalcellcarcinomaassociatedwithasupradiaphragmatictumorthrombusthatavoidscardiopulmonarybypassprocedure.Methods:Weretrospectivelyanalyzed2caseswithrightkidneytumorandtumorthrombusabovethediaphragmtreatedinAprilandAugust, 2015.Thetwopatientswerebothfemale,aged73and67years.Thetumorsizesofrightkidneyswere7.0cm×6.3cm×5.7cmand8.7cm×7.0cm×5.2cm,andthetumorthrombuseswere1.3cmand1.8cmabovethediaphragm.Thesecondpatienthadsynchronousmetastasisinrightadrenalgland,andthetumorthrombusarosefromtheadrenalveinbutnottherenalvein.Intraoperativetransesophagealechocardiography(TEE)wasusedtoassessreal-timemobilityofthethrombus.Amodifiedchevronincisionwasused,therightkidneywasmobilizedlaterallyandposteriorly,andtherenalarterywasidentified,ligated,anddivided.Theinfradiaphragmaticinferiorvenacava(IVC)wasexposedandisolatedbymobilizingtheliveroffthediaphragmortotheleft(piggybacklivermobilization,case2).ThecentraldiaphragmtendonwasdissectedorincisedinthemidlineuntilthesupradiaphragmaticintrapericardialIVCwasidentifiedandgentlypulledbeneaththediaphragmandintotheabdomen.Thetumorthrombuswasthen“milked”downwardoutoftheintrapericardialIVCundertheguidanceofTEE.ThedistalandproximalIVCtothetumorthrombus,portahepatis,andleftrenalveinwereclamped.TumorthrombuswasremovedfromtheIVC.TheIVCwassuturedandvascularclampswereplacedbelowthemajorhepaticveins.Pringle’smaneuverwasthenreleasedandhepaticblooddrainagewaspermittedduringclosureoftheremainingIVC.Relatedliteraturewasreviewed.Results:CompleteresectionwassuccessfulthroughthetransabdominalapproachwithoutCBPinbothpatients.Estimatedbloodlosswas1 500mLand2 000mL,and1 200mLand800mLofbloodweretransfused.Thepostoperativecourseswereuneventful.Bothpatientssubsequentlyunderwenttyrosine-kinaseinhibitortherapy.Bothpatientswerealivewithouttumorrecurrenceornewmetastasisduringthefollow-upof6monthsand9months.Conclusion:Inselectedcases,renalcellcarcinomaextendingintotheIVCabovethediaphragmcanberesectedwithoutsternotomy,CBPorDHCA.

Carcinama,renalcell;Neoplasticcells,circulating;Venaecavae;Surgicalprocedures,operative

R737.1

A

1671-167X(2016)04-0729-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.032

△Correspondingauther’se-mail,wangguoliang@medmail.com.cn

网络出版时间：2016-7-413：25：28网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160704.1325.022.html