吴雨

中国是输液大国，人年均8瓶的输液量远远高于国际上人年均2.5～3.3瓶的水平，居世界之首，每10个门诊患者中有3人被输液。“能吃药不打针，能打针不输液”这一世界卫生组织的用药原则，在我国的医疗界明显“水土不服”。过度输液，已经成为我国医疗机构的通病。第五次国家卫生服务调查显示：我国居民在患病就诊时，近四成进行了输液治疗，其中绝大多数是无需输液的小病、轻病。输液的过度，不仅会耗费医疗资源、提升医疗费用、增加医疗风险并对人体产生危害。更严重的是，当输液成为一种心理依赖和行为习惯之后，要调整过来却绝非易事……

截至目前，安徽、浙江、江苏、江西已明确出台对门诊输液的限制性措施，直至全面取消。还有不少省份、地市以及医疗机构在逐步明确限制门诊输液的政策。有业内人士认为，这将成为“医改新趋势”，取消门诊输液也是遏制抗生素滥用、规范安全用药的大势所趋……

“吊瓶森林”里的无奈

静脉输液，俗称“打吊瓶”、“打点滴”，这种被世界卫生组织推荐的“最后一种给药方式”，却成为我国医疗机构给药的一种常态。近日，记者走访了包括社区医院、儿童医院和综合性医疗机构在内的多家医院发现，“吊瓶森林”的现象仍然触目惊心。

前段时间，随着一股冷空气的来临，古城西安最高温度也由前几日的36摄氏度，突然降至十几摄氏度。天气的骤然变化，让感冒发烧的人也比平日多了一些。位于解放路的西安市第四医院前来就诊的人群几乎挤满了医院挂号大厅，其中不乏呼吸道疾病患者。赵女士就被诊断为上呼吸道感染，在经过血常规化验之后，医生建议她输液治疗。对于医生这样的治疗建议，赵女士在前来就诊之前，就已经有了充分的心理准备。赵女士说，不管是什么病，只要来了医院，十有八九医生就让你输液治疗。哪怕是感冒、咳嗽、肠胃炎等这些常见的小毛病，很多情况下医生也会让输液。前段时间自己出水痘，就在医院挂了七八天的吊瓶。

西安市四院的门诊输液区位于该医院的问诊楼，输液大厅最前方安装有一台电视，电视后方放置了6排输液座椅，每排可供4个人同时输液。大厅输液区的一侧也是输液区，共有两个输液室。一间输液室设有5张床位、3张输液座椅。另一间输液室设有13张输液座椅，整个输液区的床位和座位加起来共有45个。记者细数了一下，当日下午，西安市第四医院整个门诊输液区域内同时输液的病人达到了23人，“上座率”达到了51%。

田女士的孩子已经9个多月大了，由于孩子太小，西安市儿童医院就医的人又多，几天折腾下来，田女士已经有些力不从心，一脸的疲惫。谈到孩子的病情，田女士告诉记者，医生诊断是扁桃体发炎，建议给孩子挂吊瓶。田女士说，自己的孩子是个早产儿，出生的时候体重只有四斤左右，在重症监护室待了半个多月才脱离危险。后来虽然恢复得不错，但体质还是比其他孩子差了些。现在，只要孩子身体稍微有些不适，做家长的就会提心吊胆，赶紧往医院跑。来了医院，又总免不了要挂吊瓶。孩子受罪，家长也看着心疼。去年冬天孩子咳嗽，白天在儿童医院等了一天都没排上号。等到了凌晨之后，才在急诊室挂上了号。为了治好孩子的咳嗽，当时一连打了8天的吊瓶。

“孩子这么小就打吊瓶，还使用那么多的抗生素、消炎药，我们也知道不好。可有什么办法呢，就是因为孩子太小，才不敢冒险。医生让挂吊瓶，总不能不打吧？”田女士无奈地说。

而西安市儿童医院更为“热闹”。该院的输液区位于医院门诊楼的二层，虽然已经接近傍晚，但医院输液区的座位却仍被正在输液的儿童和陪护的家长们坐得满满当当。由于输液的儿童太多，很多排不上队的家长，干脆在输液区外的宽阔楼道内，买上一把挂钩，把吊瓶在墙上一粘，为孩子挂起吊瓶来。实在找不到更好的办法，有些家长甚至把吊瓶挂在了随身携带的雨伞上，给孩子输液，这样一举就是几个小时。已经在西安市儿童医院工作了三年多的保安李师傅告诉记者，西安市儿童医院的输液区从来就没“安静”过，哪怕是凌晨也几乎是人满为患。这几天天气突然降温，前来挂吊瓶的孩子就更多了。由于输液区座椅有限，很多家长找不到挂针的地方，就只能自己想办法。

不仅是大型医疗机构，社区医院和诊所的输液室也没闲着。同日上午10时40分，记者走进位于西安市新城区东二路的古城诊所。诊所内，不大的输液室摆着四张床位，一位年轻小伙子和一个十来岁的小男孩正躺在床上挂着吊瓶，小孩的父亲在另一个空床位上坐着。这位孩子的父亲说，这两天天气变化太快，小孩子不太适应，突然发起烧来。虽然温度也不是太高，只有38度左右，但还是不太放心，就到诊所来给孩子看看。“本来想着开点药回去吃吃就行了，可医生建议挂吊瓶，先给开了三天的吊瓶。今天是挂吊瓶的第二天了，但愿明天再打一天孩子就能彻底好吧！”

患者的心理依赖VS大夫的纠结

内科门诊永远是医院最繁忙的科室，在西安市郊县某二甲医院张玲（化名）主治医师看来，其中有相当一部分时间必须用来给患者解释“你的病到底需不需要输液治疗”。

一大早，她在第三个患者面前又开始磨了牙：街道烤肉摊老板老何说自己头痛、嗓子不舒服、浑身发困已经三天了，先在药店自购了感冒药，又在社区门诊配了三天的消炎药片，口服了两天还是发现病情没多大起色，第三天老何的屁股还挨了两针，当晚站在烤肉摊前，他仍然感觉有些头晕。第四天老何一走进张玲的诊室，开口就要求“你还是给我打吊针吧。”

小县城就这么大，老何一家都做过张玲的治疗对象，他们把这所身边的县医院认作疾病终点站。挂号、抽血化验、拍片子，然后就是等医生张玲的处方。“吃药片，表示病得很轻；肌肉注射，证明病情已经耽误重了，躺在床上输液，那就预示着再不正确治疗，病情就要恶化了。”老何告诉记者，能走到上医院这一步，都是患者认为病情严重到再也扛不下去的地步了。但这次张玲还是认为他把药没吃对也没吃够，还有就是过度劳累。老何扳着手指细数自己口服的片剂、冲剂及胶囊的名称，然后强调肌肉注射让自己现在想起来，屁股都有些疼痛。张玲霞一边写病历，一边解释：重新开两种口服药，再配合你手里现有的一种药，用上三天再看结果。主要是多休息。

“这怎么可能，我回店里还要准备晚上夜市的材料。本来打算躺床上输液时睡一觉，等治疗结束，正好有精神摆摊烤肉。”在老何的治疗经验中，输液不但能快速补充能量，还能一次性让大量的抗生素直接进入血液，杀灭细菌，快速让自己和纠缠身体的疾病来个了断。

张玲放下笔表示，他的病真没有演变到输液治疗的程度，再说患病康复是有一个过程的，而且医院一再要求规范治疗，2013年年底，卫计委公布的合理用药十大核心信息中，就有“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则”的规定。老何摇摇手说，这些程序自己都已经走过了，再不能耽误治疗时机了。最后张玲只好给老何开了输液处方，对此她解释，预防式用药也许总是不会错的，相比耽误病人病情，医生浪费资源和过度医疗只是小问题。

老何并没有在医院取药、输液，他凭着处方很容易在街道上的药店买来液体、抗生素，然后躺在家里的床上给楼下的社区门诊打电话。不一会，带着输液管和消毒、固定设备的护士就上门服务来了。称自己这样可以享受到药店的低价实惠，也避免让张玲因为过度治疗挨院方的批评。

以上可见，患者基本医疗知识的缺乏，导致了对输液功效的过分迷信，这在一定程度上，成了“吊瓶森林”的生长土壤。眼下，“一生病就输液”已经成为公众的一种惯性思维。事实上，“输液依赖”对医院尤其是条件较好的大医院而言，也并不意味着全是好处，它也会对医疗资源造成一定的浪费，因而，一些大医院对患者动辄输液的要求也曾苦不堪言。北京儿童医院的一项调查显示，输液大厅一个个头顶吊瓶的小患儿中，有一半以上都是家长主动“求输液”的。

经济大潮的冲击和博弈

“能吃药不打针，能打针不输液”，这是医学的基本治疗原则。但在现实医疗实践里，这个严肃而又科学的治疗顺序，在经济大潮冲击和医患纠纷的博弈之下，早已经倒了过来。在大小医院和基层门诊，留给患者的印象就是，护士整天遵照医生的诊疗方案扮演静脉输液治疗的角色；输液室和住院病区永远都是最忙碌的地方，上百人同时打点滴的壮观场面随处可见，人们对医院里的这一幕早已见怪不怪！

在71岁的乡村大夫文安斌印象里，上世纪80年代的经济起步和卫生机构改革，让患者具备了接受输液的经济承受能力，医院和医生更乐意给患者通过实施输液，来赚取更多的药品价格差额利润，同时一次性输液设备的广泛运用，为输液治疗在临床的大面积推广，创造了客观条件。“原来一年时间我们门诊能消耗五箱液体，就是100瓶，最后演变到一个夏季，村民能把一卡车的液体用完。一个病人一次输三瓶五瓶是常有的事情。门诊部里整日都是坐着、躺着、甚至还有拎着液体瓶在街上下棋闲转的。”文安斌医生笑称，更多的输液患者还在家里。

商洛市山阳县卫生和计划生育局干部徐毓才表示：当群众都知道了口服药的价格后，医院诊所没有办法加诊费，只有通过病人也算不清费用的“输液”，偷偷把诊费加进去。新医改后，药品零差率了，村医没有固定的工资来源，就靠诊疗收费，所以只有想自己的“办法”，也加剧了输液的泛滥。还有一些地方不恰当的医疗保险报销政策起到了诱导作用。如，住院不输液不能视同住院，不能报销等。村卫生室不输液不能收取“一般诊疗费”等。

造成国人“输液依赖”最重要的原因还在于“以药养医”的利益链条。从上世纪90年代开始，医院开始实行“全额管理、定额补助、超支不补、结余留用”政策。由于政府所拨经费难以维持医院的正常运营，药品收入成为其主要收入之一，迅速占据40%以上的份额。静脉药品的价格大多高于口服药，医院能从中获取更多的经济效益，因此，在利益的诱导下，医生难免会把患者当成输液赚钱的机器。

相比小医院的逐利而为，大医院的“求输液”现象更值得玩味。这种对输液功效的迷信，折射了医患信任的缺失。患者就诊前往往经历长达几小时的等候，而诊疗过程仅需几分钟，这种强烈反差使得患者容易产生“被敷衍、被打发”的直观感觉，造成了对医生诊断的信任缺失。在这样的背景下，病人往往会“自行”选择疗效最“快”的输液手段。而据世界卫生组织统计，我国70%以上的输液为不必要的输液，是可通过口服途径给药代替的。

输液是风险最大的用药方式

关于输液的危害，浙江省人民医院药学部主任吕良忠博士介绍说。 “不可否认，输液是风险最大的用药方式。”

1、输液反应

输液次数过多过快易引起急性心衰，加重心脏、肾脏负担；输液反应轻者头痛、低烧、药疹、心慌，重者高烧、寒颤、关节酸痛、烦躁、抽搐、休克甚至死亡，滥打“吊瓶”还可造成人体水、电解质平衡紊乱。

2、抗生素滥用

输液的药物中几乎都含有抗生素，输液的过程也伴随着抗生素的使用，所以输液往往产生抗生素过量使用，极易导致人体抵抗力下降、免疫力降低。以呼吸道感染为例，临床经验认为，一半以上都是因为病毒引起的，而抗生素只对细菌引发的感冒有用，这时候打点滴，对病毒性感冒就起不到作用。单纯的感冒更提倡非药物疗法：休息，多喝水，应用物理疗法退热等。一般性的感冒根本无需输液，休息喝水最有用。据专家介绍，普通感冒，就算不吃药，7-10天即可自愈。轻者注意休息，注意保暖，大量饮水即可。症状明显者可适当对症吃药，减轻症状。

3、静脉炎

即局部皮肤出现红肿，是输液过程中最常见的不良反应。究其原因，主要有三种可能，一是长期输注浓度过高、刺激性较强的药液；二是静脉内放置刺激性大的塑料管时间太长，可引起局部静脉壁的化学炎性反应；三是可能因为在输液过程中无菌操作不严，引起局部静脉的感染，不过该炎症通常可以自行消除。

4、注射剂微粒可在体内积蓄

任何质量好的注射剂都达不到理想的“零微粒”标准。北京某医院在对“吊瓶”检查中发现，在1毫升20%甘露醇药液中，可查出粒径4～30微米的微粒598个。在1毫升50%葡萄糖加入青霉素的药液中可检出粒径2～16微米的微粒542个，500毫升药液中就会有20万个微粒。由于人体最小的毛细血管的直径只有4～7微米，如果经常打“吊瓶”，药液中超过4微米的微粒就会蓄积在毛细血管中，长此下去可致微血管血栓、出血及静脉压增高、肺动脉高压、肺纤维化等，微粒堵积还会形成肉芽肿。

2013年，国家卫生计生委就发布了“合理用药十大核心信息”，其中就包括 “能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。而在美国医院，病人不到重病或紧急抢救，都不主张患者打针或打点滴。体温超过38.5℃高烧不退或严重缺水时才考虑输液。即使输液，美国医院也有严格的操作规程，如设备必须彻底消毒，使用一次性针具等。美国甚至没有“退烧针”，一般提倡非药物疗法，像休息，加强营养。很多美国人得知中国人感冒发烧动辄就要输液之后表示相当惊讶，因为当他们病了的时候，医生只是说多休息多喝水。而一般当病人的体温在38.5℃以下，才服用药物或者使用冰袋冰袋物理退热；当体温超过38.5℃高烧不退或者病患严重脱水导致体液电解质紊乱时，静脉点滴退热才是不得已的选择。

全面限制“吊瓶森林”在行动之中

早前，杭州市余杭区第一人民医院的输液室里贴出“减少不必要输液，实施无输液门诊”的标牌，成为全国基层医院中首家实现的“无输液门诊”医院。像这样拒绝门诊输液或减少门诊输液的医院正在不断增多。

2015年起，多地传出控制门诊输液治疗的声音。2015年11月中旬，江苏省卫计委下发通知，要求从2016年7月1日起，江苏全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物；到2016年底前，全省二级以上医院（除儿童医院）全面停止门诊患者静脉输液。截至目前，安徽、浙江、江苏、江西已明确出台对门诊输液的限制性措施，直至全面取消。还有不少省份、地市以及医疗机构在逐步明确限制门诊输液的政策。

据了解，浙江一些大型医院对输液采取严格监管措施，有的执行“门诊不输液”已经多年。由美国罗马琳达大学协助建设的浙江大学医学院附属邵逸夫医院，在建院之初就引进美方的管理模式，20多年来一直未设门诊输液室，这在当时的中国是一个挑战传统医疗的革命性举措。

在浙医二院，仅仅“门诊不输液”，每年节省医疗成本达600多万。“同时我们医院会定期对门诊急诊点评，发现不合理用药的要处罚，我们有个医生一次被罚了13000元。”浙医二院药剂科副主任周权说；在浙江省人民医院，减少输液也被列入医院考核工作中。有业内人士表示，“浙江已经取消了以药养医，零差价，也就不可能会有不开输液医生无法立足的说法。”

但在面对危重病、吃不下东西的病、中重度脱水、必须用静脉注射药物的病等，输液不仅非常需要，而且要非常及时。比如，邵逸夫医院对确实需要门诊输液的，都有详细记录。记者在一张《输液记录单》上看到，输液的理由被明确限定为“1、严重脱水，但不能经口服途径补液；2、由于其他各种原因不能经口服途径补液；3、严重感染性疾病需要静脉途径给抗生素；4、需要用药物仅能经静脉途径给予者。”

浙江省人民医院医务部原主任谢世峰告诉记者，从今年3月中旬开始，该院的门诊输液就全部停掉了。省内三甲医院都要逐步全面停止门诊输液。目前，该院除儿科以外的科室，门诊平台已经无法开出输液药品。即使在急诊平台，抗菌药物输液每天也只能开一天的量。政策执行后，该院门急诊每日输液处方量从原来的200张左右，减少到现在的120张左右。

近日，在广东省深圳市宝安区人民医院门诊大厅内，记者看到醒目的电子广告牌上这样提示就诊者：从4月1日起取消门诊成人输液，确需输液的患者经由门诊转到急诊。在该院，这一提示随处可见。急诊科成人输液大厅约有2/3的座位空着。在以往的“输液大户”呼吸内科的诊室里，记者看到，医生开具的诊疗单几乎都是口服药物。该院门诊部主任肖琳说，权限调整后，该院门诊医生无法开具含有输液药品的电子处方，对于确需输液的患者，要由门诊医生在病历中详细记录用药品种、用量用法、疗程等信息，患者持病历在客服中心盖章后到急诊科免费取号，由急诊科医生根据门诊医生的治疗方案开出输液处方。“改革前，医院一天的输液量为300例～400例，呼吸内科大约有四成患者会接受输液治疗。现在，全院急诊输液一天只有100多例。”

据悉，北京大学第一医院在2012年新门诊楼投用后就取消了门诊输液；南昌大学第二附属医院从2013年起、北京航空总医院自2014年3月起、浙江省杭州市余杭区第一人民医院从2014年开始，都取消了门诊输液；今年4月，湖北省黄石市中心医院和北京大学第三医院也陆续关闭了门诊中心治疗室，不再开展各种注射及输液治疗。

2015年9月，北京东区儿童医院成立。这家医院借鉴、引进国际先进医疗理念，没有设立输液室。院长何定学说，人们要科学、理智地管理自己的身体和健康，谨慎输液。特别是少年儿童在得了流感或呼吸道疾病时一般不要输液，而只要注意休息、喝水和合理饮食就行。常规来讲，按照自然病程，感冒需要三到五天。这期间，能吃药的就别打针，能打肌肉针的就别输液。这是国际公认的医疗原则，家长们要了解，也要遵循、配合。因为输液对孩子的影响是缓慢而长久的。

不同于全面取消门诊输液，2014年8月，安徽省向社会公布53种不需输液治疗的常见病、多发病病种名单，引导全省各级各类医疗机构合理控制输液治疗。安徽省卫生计生委有关部门负责人介绍，前不久该委对全省46家医疗机构进行的输液情况督导检查显示，与2014年相比，安徽省立医院2015年门诊静脉输液处方比例下降19.06%，静脉用抗菌药物处方比例下降21.35%。安徽省医药集中采购服务中心数据表明，全省2015年大输液采购量同比下降29.7%。

安徽医科大学第二附属医院儿科主任医师刘德云表示，近两年来，医生和患者对合理输液的科学认知均有所提高，家长主动要求给孩子输液的情况明显少了；坚持要输液的家长经过沟通和解释，也大都会听取医生的建议，不再一味要求输液。

需要医患双方的共同努力

一位药物政策专家表示，我国的抗菌药物滥用问题由来已久。在我国的门诊输液处方中，大约80%涉及抗菌药物，限制门诊输液是限制抗菌药物使用的重要途径。在医改进程中，控制费用不合理增长，进一步压缩药品费用空间，也是各地取消门诊输液的政策用意之一。无论从加强抗菌药物管理的专业层面，还是从控制药品费用不合理增长的政策层面，严控门诊输液都是必由之路，也是医改政策逐步推进的结果。

据了解，我国并未在国家层面对门诊输液作出统一规定，停止门诊输液属于各地、各医院自行探索。目前，这些医院门诊输液转往急诊平台实施过渡平稳，医生、患者的反应比较温和，医院同时对患者和医生开展了宣传教育，慎用输液的科学治疗方式已经被越来越多的医生和患者所接受。

人们原本是在追求健康，必须认识输液的风险远高于打针、吃药。药物通过静脉注射直接进入血液循环，未经过人体天然屏障的过滤，虽然发挥药效更快，但如果有不良反应，症状往往也更快更严重。一旦发生不良反应，口服药可以洗胃，皮下注射的吸收也需要一定时间，它们都能给急救留出时间，而输液的“快速便捷”，往往令人措手不及。

当然，遏制“吊瓶森林”绝不仅仅是医疗机构和医生单方面的责任，需要医患双方共同的努力。良好的医患信任体现在诊疗过程的细节之中，医生要多给患者一些针对病情的解释与治疗方案的合理化建议，讲清楚输液的利与弊，缓解病人“非输液不可”的焦虑感，以医者的人性关怀慎重行使处方权。作为患者，要走出“只有输液才能见效，才好得快”的认识误区，遵循“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射”的原则，医患之间互相配合，互相信任，才能达到最佳的治疗效果。

（据《健康报》《陕西传媒网》《环球网》）