耿嘉瑄，陈圆辉，张宜瑄，路锦，张少娣，张翠莲

(河南省人民医院生殖中心，郑州　450003)



子宫内膜厚度对冻融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠结局的影响

耿嘉瑄，陈圆辉，张宜瑄，路锦，张少娣，张翠莲*

(河南省人民医院生殖中心，郑州450003)

目的探讨子宫内膜厚度对冻融卵裂期和囊胚期胚胎移植妊娠结局的影响。方法回顾性分析我中心2013年1月至2014年9月进行人工周期准备内膜、行冻融卵裂期胚胎或囊胚移植患者(共402例)的临床资料。按诱导内膜向分泌期转化日的内膜厚度和移植胚胎类型不同分为4组：A-3组：内膜厚度<7 mm，移植卵裂期胚胎者，共108例；A-5组：内膜厚度<7 mm，移植囊胚者，共36例；B-3组：内膜厚度≥7 mm，移植卵裂期胚胎者，共146例；B-5组：内膜厚度≥7 mm，移植囊胚者，共112例。比较各组患者的一般情况和妊娠率、种植率、流产率、异位妊娠率及活产率。结果A-3组的种植率(23.30%)和临床妊娠率(37.04%)均显著低于B-3组(分别为32.59%、54.79%)(P<0.05)，两组的流产率、异位妊娠率和活产率比较无显著性差异(P>0.05)。A-5组的流产率(41.67%)显著高于B-5组(13.33%)，活产率(38.89%)显著低于B-5组(67.86%)(P均<0.05)；两组的临床妊娠率、种植率、异位妊娠率比较无显著性差异(P>0.05)。结论在采用人工周期准备内膜进行冻融胚胎移植时，对于薄型内膜(<7 mm)患者可以选择囊胚移植以提高临床妊娠率，但其较高的流产风险值得临床关注。

薄型内膜；囊胚；冻融胚胎移植；妊娠结局

【Abstract】

Objective： To explore the influences of different endometrial thickness on the pregnancy outcomes in frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer.

Methods： The data of 402 patients who underwent the artificial endometrial preparation and frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer in our center from January 2013 to September 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into four groups according to endometrial thickness and different types embryos transfer： A-3 Group，endometrial thickness<7 mm and cleavage embryos transfer (n=108)； A-5 Group，endometrial thickness<7 mm and blastocyst transfer (n=36)； B-3 Group，endometrial thickness ≥7 mm and cleavage embryos transfer (n=146)； B-5 Group，endometrial thickness ≥7 mm and blastocyst transfer (n=112). The general conditions，pregnancy rate，implantation rate，abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate were compared among the groups.

Results： The implantation rate (23.30% vs. 32.59%) and pregnancy rate (37.04% vs. 54.79%) in A-3 group were significantly lower than in B-3 group (P<0.05). The abortion rate，ectopic pregnancy rate and live birth rate were not significantly different between the two groups (P>0.05). The pregnancy rate，implantation rate and ectopic pregnancy rate were not significantly different (P>0.05)，but the abortion rate (41.67% vs. 13.33%) was significantly higher and the live birth rate (38.89% vs. 67.86%) was significantly lower in A-5 group than that in B-5 group (P<0.05).

Conclusions： During artificial endometrial preparation and frozen-embryo transfer，blastocyst transfer can be used for increasing pregnancy rate in the patients with endometrium less than 7 mm，but the higher risk of miscarriage is worthy to concern.

(JReprodMed2016，25(8)：677-680)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的成功主要依赖于胚胎质量和子宫内膜容受性[1-2]，选择优质的胚胎和适宜的子宫内膜厚度是助孕成功的两个重要因素。本研究回顾性分析了在我院生殖中心采用人工周期准备内膜、行冷冻胚胎复苏后移植周期的临床资料，比较子宫内膜厚度正常和薄型内膜(<7 mm)时移植卵裂期胚胎和囊胚的妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

采用本院生殖中心管理系统数据库，检索并回顾性分析2013年1月至2014年9月在我院生殖中心行人工周期准备内膜、冻融胚胎移植患者的相关资料，共402例。患者年龄21～44岁，平均(32.34±5.30)岁，不育年限1～16年，平均(3.67±3.11)年。

二、研究方法

1. IVF及胚胎冷冻：取卵周期的卵巢刺激方案使用长方案、短方案或超长方案；取卵后根据患者情况采用自然授精或卵胞浆内单精子注射(ICSI)授精，取卵后3 d移植卵裂期胚胎；经知情同意后，部分患者选择将剩余胚胎冷冻保存，部分患者选择进行囊胚培养，发育至囊胚再进行冷冻保存。

2. 子宫内膜准备及分组：月经第2～4天行常规B超检查(无月经者孕激素撤退)，口服补佳乐(拜耳医药，广州)，根据患者以往的内膜情况，选择不同的起始剂量(补佳乐4～8 mg/d)；对于使用补佳乐后内膜增长仍偏薄者(<7 mm)，在使用补佳乐的过程中，于月经干净后给予芬吗通(红片)(苏威制药，荷兰)1～2片/d放入阴道[3]。雌激素使用时间不少于11 d，不超过30 d。B超监测内膜厚度合适时使用雪诺酮(Fleet，英国)90 mg/d诱导内膜向分泌期转化，并继续使用补佳乐和芬吗通(黄片)，转化后第4天移植胚胎，第6天移植囊胚。

按诱导内膜向分泌期转化日的内膜厚度和所移植胚胎不同分为4组：A-3组：内膜厚度<7 mm，移植第3天(D3)胚胎者，共108例；A-5组：内膜厚度<7 mm，移植D5囊胚者，共36例；B-3组：内膜厚度≥7 mm，移植D3胚胎者，共146例；B-5组：内膜厚度≥7 mm，移植D5囊胚者，共112例。

3. 胚胎复苏及移植胚胎的选择条件：冷冻保存胚胎全部采用冷冻环玻璃化冷冻法，复苏后胚胎均行激光辅助孵化。囊胚移植一部分为囊胚解冻后直接移植，一部分为胚胎解冻复苏后培养至囊胚期再行移植。复苏D3卵裂期胚胎，复苏后至少含有一半或以上卵裂球完整存活、形态良好的优质胚胎(卵裂球数目为7～9个，胞质均匀，形态规则，碎片<10%)用于移植。囊胚评分按照Gardner评分系统[4]进行，根据囊腔扩张程度进行分期：囊腔不足胚胎体积的50%为1期；等于或超过50%为2期；占满整个胚胎为3期；囊腔扩张、透明带变薄为4期；囊胚开始从透明带里孵出为5期；囊胚完全孵出为6期。处于3～6期的囊胚，再对内细胞团(ICM)和滋养外胚层(TE)进行评分。ICM评分：细胞数量多且分布紧密为A；细胞数量较少且分布松散为B；细胞数量非常少则为C。TE评分：较多的细胞形成连接紧密的上皮层为A；较少的细胞连接松散为B；细胞少且体积大为C。评分在3BB及以上的囊胎被定义为优质囊胚用于移植，否则排除于本研究之外。

4. 观察指标及妊娠判断：移植后14 d测定血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，阳性者为生化妊娠；移植后28 d行B超检查孕囊情况。临床妊娠：移植后28 d，B超下可见妊娠囊。种植率：B超下见到的妊娠囊总数占移植胚胎总数的百分比。活产率/抱婴率：出生婴儿病例数占总例数的百分比。

三、统计学方法

结　　果

一、各组患者的一般情况比较

各组患者的平均年龄、不育年限和移植胚胎数比较，均无统计学差异(P>0.05)；不育类型比较，A-3组原发性不育比例显著低于B-3和B-5组，继发性不育比例则显著高于B-3和B-5组(P<0.01)(表1)。

二、移植D3胚胎两组的妊娠结局比较

A-3和B-3两组间比较，临床妊娠率和种植率A-3组显著低于B-3组(P<0.05)，流产率、异位妊娠率和活产率无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、移植D5囊胚两组的妊娠结局比较

A-5和B-5两组间比较，临床妊娠率、种植率、异位妊娠率差异无统计学意义(P>0.05)，流产率A-5组显著高于B-5组，活产率A-5组则显著低于B-5组(P均<0.05)(表3)。

表1　各组间一般情况比较 [(x-±s)，n(%)]

注：与B-3、B-5组比较，*P<0.01

表2　移植D3胚胎两组的妊娠结局比较 [n(%)]

注：与B-3组比较，*P<0.05

表3　移植D5囊胚两组妊娠结局比较 [n(%)]

注：与B-5组比较，*P<0.05

讨　　论

近年，辅助生殖技术已经广泛应用于不孕不育的治疗，如何提高妊娠成功率成为目前研究的热点，其成功主要依赖于胚胎质量和子宫内膜容受性。随着囊胚培养技术的应用，相较于以往的D2或D3胚胎移植，进行囊胚培养后再移植是进一步挑选优质和具有发育潜能的胚胎的方法之一；用于评价子宫内膜容受性的指标有多种，子宫内膜厚度就是其中之一，子宫内膜厚度可经阴道超声检查测量，具有简单、无创伤的优点[5]。

生理情况下，子宫内膜仅在一个极短的时间接纳胚胎，即种植窗期。此时在黄体分泌的孕激素作用下，内膜由增殖期向分泌期转变，子宫内膜的成分发生一系列变化，使子宫内膜在功能和形态学上易于接受胚胎。子宫内膜容受性最佳状态、内膜的变化是受激素调控的[6]。雌激素的生理作用是使子宫内膜增殖，而孕激素的生理作用则是抑制内膜增殖并分化组织。进行冻融胚胎移植时，往往需要采用激素替代人工周期来刺激子宫内膜增殖，但在临床实践中会遇到薄型内膜患者即使使用大剂量的雌激素，或推迟移植时间、添加生长激素后，子宫内膜厚度仍难以达到满意水平[7-8]。

对子宫内膜生长不良所致的薄型子宫内膜的定义迄今尚未达成共识，目前临床对薄型子宫内膜的定义通常是指在黄体中期(排卵后6～10 d)子宫内膜厚度<7 mm[9-10]，其主要临床特征为个体月经周期正常，但月经量少(<30 ml)。薄型子宫内膜的病因尚未明确。相关研究表明，薄型子宫内膜形成主要受下列因素影响：(1)全身因素：包括内分泌系统功能及年龄因素等；(2)局部因素：包括宫腔操作史等[11]；(3)其他因素。本研究结果显示在薄型内膜组(A-3组)继发性不育比例显著高于正常内膜组(B-3和B-5组)(P<0.01)，A-3组的平均年龄有高于其他3组的趋势，虽然差异并无统计学意义，但可以推测该组患者的继发性不孕因素和年龄偏大是引发薄型内膜的主要原因。

目前临床工作中子宫内膜偏薄一直是困扰众多临床医生的难题。有研究显示，当子宫内膜厚度<8 mm时，冻融卵裂期胚胎移植的临床妊娠率显著降低[12]，目前对子宫内膜偏薄者尚无有效满意的改善措施[13]。Richter等[14]在对1 294个IVF周期的研究中发现，临床妊娠率、持续妊娠率及活产率随着内膜厚度的增加显著升高，内膜厚度是妊娠结局的独立影响因素。本研究在对不同内膜厚度移植胚胎和囊胚的对比中可以看到，对于移植D3胚胎者，子宫内膜厚度>7 mm组妊娠率、种植率高于子宫内膜厚度<7 mm组；但对于移植D5囊胚者，薄型内膜组和正常内膜组可获得相似的妊娠率和种植率，提示对于内膜偏薄的患者选择囊胚移植是提高其妊娠成功率的方法之一。分析其原因可能与以下因素有关：首先，囊胚培养技术使胚胎的发育潜能进一步得到筛选，并且在形态上经历了细胞融合、囊胚腔的出现及囊胚腔的扩张等变化，具有更好的发育潜能[15]；其次，囊胚期胚胎移植延长了体外培养时间，缩短了胚胎着床的间隔，增加了胚胎与内膜的同步性，有利于胚胎种植[16]。同时，本研究结果显示虽然对内膜偏薄的患者移植囊胚可提高妊娠率，但该组流产率高，导致最终的活产率仍低于正常内膜组。提示薄型子宫内膜不仅影响胚胎种植，还增加了自然流产的风险，其原因可能是由于子宫内膜容受性降低或内膜本身存在缺陷，导致早期胚胎丢失增加。

综上所述，在采用人工周期准备内膜进行冻融胚胎移植时，对于薄型内膜(<7 mm)患者可以选择囊胚移植以提高临床妊娠率，但其较高的流产风险值得临床关注。减少清宫流产等宫内操作和适龄生育可能是避免薄型内膜发生继而导致生育力降低的有效措施。

[1]Cai Q，Wan F，Appleby D，et al. Quality of embryos transferred and progesterone levels are the most important predictors of live birth after fresh embryo transfer： a retrospective cohort study [J]. J Assist Reprod Genet，2014，31：185-194.

[2]Zhao J，Zhang Q，Li Y. The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycles[J]. Reprod Biol Endocrinol，2012，10：100.

[3]孙林，王磊，邵小光，等. 芬吗通在冻融周期子宫内膜发育不良患者中的应用[J]. 生殖医学杂志，2014，23：42-47.

[4]Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al. Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome： towards a single blastocyst transfer [J]. Fertil Steril，2000，73：1155-1158.

[5]Freidler S，Schenker JG，Lewin A，et al. The role of ultrasonography in the endometrial receptivity following assisted reproduction treatments： a critical review[J]. Hum Reprod Update，1996，2：323-335.

[6]张学红，王丽艳. 胚胎植入和内膜准备的机体调节机制[J]. 生殖医学杂志，2014，23：187-190.

[7]张合龙，张翠莲，李杭生，等. 厚度偏薄的子宫内膜对冻融胚胎移植妊娠率影响[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2011，25：439-440.

[8]顾娟，王一波，曹义娟，等. 薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植成功一例及文献复习[J]. 生殖医学杂志，2015，24：763-765.

[9]Yaman C，Mayer R. Three-dimensional ultrasound as a predictor of pregnancy in patients undergoing ART[J]. J Turk Ger Gynecol Assoc，2012，13：128-134.

[10]Riad ON，Hak AA. Assessment of endometrial receptivity using Doppler ultrasonography in infertile women undergoing intrauterine insemination[J]. Gynecol Endocrinol，2014，30：70-73.

[11]Davar R，Dehqhani Firouzabadi R，Chaman Ara K. Dilatation and curettage effect on the endometrial thickness[J]. Iran Red Crescent Med J，2013，15： 350-355.

[12]Zenke U，Chetkowski RJ. Transfer and uterine factors are the major recipient-related determinants of success with donor eggs[J]. Fertil Steril，2004，82：850-856.

[13]Senturk LM，Erel CT. Thin endometrium in assisted reproductive technology [J]. Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20： 221-228.

[14]Richter KS，Bugge KR，Bromer JG，et al. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation，based on 1，294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos[J]. Fertil Steril，2007，87：53-59.

[15]Glujovsky D，Blake D，Farquhar C，et al. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology [DB]. Cochrane Database Syst Rev，2012，7： CD002118.

[16]Fanchin R，Ayoubi JM，Righini C，et al. Uterine contractility decreases at the time of blastocyst transfers[J]. Hum Reprod，2001，16： 1115-1119.

[编辑：谷炤]

Influence of different endometrial thickness on pregnancy outcomes in frozen-thawed cleavage or blastocyst stage embryo transfer

GENG Jia-xuan，CHEN Yuan-hui，ZHANG Yi-xuan，LU Jin，ZHANG Shao-di，ZHANG Cui-lian*

ReproductiveMedicalCenterofHenanprovincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003

Thin endometrium； Blastocyst； Frozen-thawed embryo transfer； Pregnancy outcome

2016-01-15；

2016-02-29

河南省医学科技攻关计划普通项目(201303138)

耿嘉瑄，女，河南平顶山人，硕士，主治医师，生殖医学专业.(*

)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.08.002