胡世红，凌 晴，许 佳，江丽娟，陆 赟，苏 楠，胡坚强，张雪峰，沈敏红，李如意



·社区康复研究·

基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果研究

胡世红，凌 晴，许 佳，江丽娟，陆 赟，苏 楠，胡坚强，张雪峰，沈敏红，李如意

目的探讨基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果。方法建立以上海市第五人民医院康复医学科为核心，联合闵行区6家社区卫生服务中心的区域医疗联合体。选取2012年6月—2015年6月到该6家社区卫生服务中心就诊的脑卒中患者105例。根据就诊社区卫生服务中心是否有康复治疗师，将患者分为对照组(无康复治疗师，n=52)和干预组(有康复治疗师，n=53)。对照组患者仅进行常规药物治疗，允许自行康复训练；干预组患者在常规药物治疗的基础上，采用基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式进行干预。分别于干预前及干预3、6个月后，采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)、Barthel指数(BI)评价两组患者的干预效果。结果两组患者性别、平均年龄、平均病程、病变性质比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者FMA、BI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；干预方法和时间在FMA、BI评分上存在交互作用(P<0.05)。干预前两组患者FMA、BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3、6个月后干预组患者FMA、BI评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式可以有效提高脑卒中患者的运动功能和日常活动能力，有利于改善患者的生活质量，帮助其重返家庭和社会。

卒中；康复；区域医疗联合体；治疗结果

胡世红，凌晴，许佳，等.基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式干预效果研究[J].中国全科医学，2016，19(22)：2729-2733.[www.chinagp.net]

HU S H,LING Q,XU J,et al.Intervention effect of community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2729-2733.

脑卒中因其高发病率、高复发率及高致残率严重影响了我国居民的身体健康，给患者家庭和社会带来了沉重的负担。脑卒中三级康复是缓解这一困难的重要手段之一，可以为脑卒中患者提供早期、分阶段、全程康复，从而改善患者功能，提高患者生活质量。社区康复在三级康复网络中具有非常重要的地位[1-2]，但目前国内大部分地区的社区卫生服务中心均存在康复专业人员匮乏和康复技术不足的问题，因此社区康复开展较为困难，已经成为三级康复网络开展的瓶颈。为此我国研究者进行了多种形式的探索，其中医疗联合体的开展在一定程度上提高了社区卫生服务中心的医疗水平，也为脑卒中康复提供了新思路[3]。本课题组设想以位于闵行区的上海市第五人民医院康复医学科为核心，联合本区内距离较近的6家社区卫生服务中心，建立基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式，本研究旨在探讨该模式对脑卒中患者的干预效果。

1　对象与方法

1.1研究对象选取距离上海市第五人民医院较近的社区卫生服务中心6家，分别为江川社区卫生服务中心、古美社区卫生服务中心、吴泾社区卫生服务中心、马桥社区卫生服务中心、颛桥社区卫生服务中心、梅陇社区卫生服务中心；以2012年6月—2015年6月到该6家社区卫生服务中心就诊的105例脑卒中患者为研究对象。脑卒中的诊断标准参照《各类脑血管病诊断要点》[4]。纳入标准：(1)首次发生脑出血或脑梗死；(2)年龄35～75岁；(3)病程30～90 d；(4)单侧病灶；(5)存在明确的偏瘫肢体运动功能障碍；(6)意识清楚，可完成动作性指令。排除标准：(1)生命体征不平稳，或伴重要器官衰竭；(2)四肢瘫痪；(3)存在既往脑血管病或其他脑部疾病遗留的功能障碍；(4)既往有恶性肿瘤史。本研究通过了复旦大学附属上海市第五人民医院伦理委员会的批准，纳入患者研究前均签署知情同意书。

1.2研究方法以到无康复治疗师社区卫生服务中心(吴泾社区卫生服务中心、马桥社区卫生服务中心、梅陇社区卫生服务中心)就诊的患者为对照组(n=52)，以到有康复治疗师社区卫生服务中心(江川社区卫生服务中心、古美社区卫生服务中心、颛桥社区卫生服务中心)就诊的患者为干预组(n=53)。对照组患者仅进行常规药物治疗，允许自行康复训练；干预组患者在常规药物治疗的基础上，采用基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式进行干预。分别于干预前及干预3、6个月后，采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)[5]、Barthel指数(BI)[6]评价两组患者的干预效果。

1.2.1常规药物治疗针对基础疾病进行药物治疗，包括高血压、糖尿病、高脂血症等的对症治疗；合并脑梗死患者常规服用阿司匹林。具体服药频率和剂量根据患者病情而定。

1.2.2基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式

1.2.2.1建立康复治疗小组和康复治疗数据库在医疗联合体内成立康复治疗小组，由上海市第五人民医院康复医学科担任组长单位，以6家社区卫生服务中心相关社区医生和治疗师为组员(对照组仅为社区医生)。组长负责培训、督导及实施等，组员单位负责具体实施，康复方案由小组成员共同协商、制定。同时建立康复治疗数据库，对医疗联合体内的患者信息进行统一管理，实现信息资源共享。

1.2.2.2对康复治疗小组成员进行专项培训通过开展康复培训班、现场指导等方式对小组成员进行培训，内容包括偏瘫康复适宜技术、常用康复评估方法等[7]。(1)偏瘫康复适宜技术指根据患者病情，采取相应康复手段，具体包括：①迟缓期(Brunnstrom分级1～2级)，进行卧位训练(包括良肢位摆放、翻身练习及床上自我辅助练习)、卧坐转移、坐位训练、坐位平衡训练(无把手座椅)，能主动运动者可增加日常生活活动能力(ADL)训练。②痉挛期(Brunnstrom分级3～5级)，进行坐站训练，包括双手叉握前伸，缓慢抬高臀部直至站立等；上肢功能训练，包括坐位下双手叉握平举、伸肘、屈肘、前伸、左右移动等；下肢功能训练，包括健侧辅助下患侧屈伸等；立位训练，包括立位平衡训练、双手交叉前后左右重心转移、躯干左右旋转、弯腰摸大腿、膝盖、小腿等；室内步行训练；ADL训练。③指导患者家属利用家庭和社区闲置物品制作简易抗痉挛支具或辅助工具，帮助患者抗痉挛或辅助转移。(2)常用康复评估方法，包括采用FMA评价患者运动功能、采用BI评价患者日常活动能力等。

1.2.2.3根据就近治疗原则为患者提供康复服务参照就近治疗原则为患者提供就近就地、方便便捷的康复服务，并采取双向转诊的方式对医疗联合体内脑卒中患者进行康复治疗。具体安排包括：(1)若患者居住在社区卫生服务中心附近，则在社区卫生服务中心进行1次/周的康复训练，共12次；(2)若患者居住在社区康复站附近，则在社区康复站进行1次/周的康复训练，共12次；(3)若患者不能至社区康复站，或患者一般情况较好、神经功能缺损程度量表评分<5分，则进行1次/2周的上门康复训练，也可以在得到医生指导后进行居家康复训练，至少30～45 min/次、1次/d、5 d/周；(4)若患者在社区卫生服务中心住院治疗，则进行5次/周的康复训练，共12周。

1.2.2.4定期督查及随访由上级医疗机构定期派康复治疗师和康复医生到各社区卫生服务中心进行指导，并参与患者的康复训练。

1.2.3干预效果评价由社区卫生服务中心中不参加康复治疗的1名康复评定员对患者进行评价。(1)FMA：用于评价患者上、下肢的运动功能，不能完成=0分，部分完成=1分，基本完成=2分，总分100分。总分<50分表示存在严重运动功能障碍[5]，50～84分表示存在明显运动功能障碍，85～95分表示存在中度运动功能障碍，96～99分表示存在轻度运动功能障碍。(2)BI：用于评价患者的日常活动能力，包括控制大便、控制小便、吃饭、穿衣、修饰、洗澡、如厕、床椅转移、上下楼梯、步行等方面。根据是否需要帮助及帮助程度、所花时间，计为15、10、5、0分，总分100分。总分>60分表示生活基本自理；41～60分表示存在中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；20～40分者表示存在重度残疾，生活依赖明显；<20分表示完全残疾，生活完全依赖[6]。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、平均年龄、平均病程、病变性质比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值

2.2两组患者干预前后FMA、BI评分比较两组患者FMA、BI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)；干预方法和时间在FMA、BI评分上存在交互作用(P<0.05)。干预前两组患者FMA、BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3、6个月后两组患者FMA、BI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　两组患者干预前后FMA、BI评分比较±s，分)

注：FMA=Fugl-Meyer运动功能评定量表，BI=Barthel指数；与对照组比较，aP<0.05

3　讨论

脑卒中是一种社区常见慢性病，病程长、病因复杂、健康损害和社会危害较严重，医疗费用和社会资源消耗巨大。区域医疗联合体是我国卫生体制改革的新举措，是指在政府指导下，以某一个区域内三级医院为核心，联合其他若干所二级医院、社区卫生服务中心等，将该地区医疗资源进行整合后所形成的一个新的整体。其建立目的是引导市民分层就医，分级治疗，优化就医秩序，使得优质医疗资源得到合理利用，缓解“看病难”问题。区域医疗联合体的建立为区域人力资源的整合提供了保障，提高了社区卫生服务机构的医疗水平。

本课题组的前期研究结果表明，建立三级医院和闵行区江川社区卫生服务中心的双向转诊模式，有助于推动社区康复工作的开展[8]。但脑卒中康复在社区中的全面开展仍较为困难，因此本课题组开展了区域医疗联合体下脑卒中康复模式的进一步探讨。建立以上海市第五人民医院康复医学科为核心，联合闵行区6家社区卫生服务中心的区域医疗联合体，同时组建康复治疗小组，以探讨该模式对脑卒中患者的干预效果。在区域医疗联合体中，三级医院康复医学科通过举办康复培训班等方式对康复治疗小组成员进行专项规范培训，帮助其掌握社区康复的基本知识和技术，并采取技术指导、技术输出等方式提高社区卫生服务中心的整体康复治疗水平。研究结果表明，基于区域医疗联合体脑卒中社区康复模式组患者的运动功能和日常活动能力改善均明显优于对照组。这可能是因为：(1)在脑卒中患者的康复管理过程中，三级医院的康复医学科专科医生保证了诊疗方案的权威性；(2)规范化的康复治疗流程管理、认真书写的随访记录为随访提供了科学依据，保证了治疗的连续性，而多种方法相结合的治疗方式也提高了康复治疗的有效性。可见，基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式体现了脑卒中康复的“综合性”“全面性”“持续性”，有助于提高患者的治疗依从性和康复疗效。

近年来，全国各地开展了不同形式医疗联合体的探索和尝试。上海市“瑞金-卢湾医疗联合体”是较早成立的区域医疗联合体，由瑞金医院领衔带动、整合区域内的6个一、二级医疗机构，共同为医疗联合体内居民服务。运行1年后，夏云等[9]的调查结果显示，大多数医务工作者对区域医疗联合体的开展较有信心，但也认为区域医疗联合体的运营存在瓶颈问题，主要聚焦在“管理体制不健全”“患者信息共享平台不完善”“双向转诊通道不顺畅”等方面，而双向转诊不顺畅的原因与社区医院医疗水平、患者对社区医院的信任程度及如何在医疗联合体范围内更好地分配利益等有关。董丽佳等[10]认为“瑞金-卢湾医疗联合体”内部的就诊流程总体上较为合理，但需要提升服务质量、优化转诊流程、促进服务系统高效运行。顾建钧等[11]对上海市浦东新区的区域医疗联合体进行调查，发现上级医院和社区卫生服务中心均认为双向转诊、会诊、疑难病例讨论、联合查房、门诊坐诊、共享影像和检测报告、共享检查和诊断报告、讲座、进修及合作研究等合作方式较为重要，但目前的政策环境并不利于区域医疗联合体合作服务的开展。肖燕等[12]对湖北省的区域医疗联合体模式进行探讨，发现其可以在一定程度上推动全区公共医疗卫生服务事业的均衡发展、方便患者就医、提高患者满意度、提升服务质量，但也存在管理结构松散、财政投入不足、机构差异尚存、信息标准不一等问题，认为应进一步加强政府主导、推动区域整合、拓展服务模式、调整医疗功能、提高信息水平、统一管理标准。本课题组在研究过程中也发现，区域医疗联合体存在信息系统完善度不高、医保收费障碍、医务人员多点执业、基层康复理念落后等问题。另外，鲍勇等[13]分析了中国社区慢性病负担和社区慢性病健康风险因素，对我国社区健康管理实施模式和发展战略进行了可行性研究，建议在国家层面形成健康理念、构建社区健康管理运作体制，以形成政府搭台、社区实施、专家研究、企业参与的模式。梁颖等[14]提出了可以基于区域医疗联合体的慢性病健康管理探索，分析了区域医疗联合体下慢性病的社区管理、防治及干预前景。

本研究旨在对慢性病健康管理中脑卒中患者的康复治疗模式进行有效探索，在区域医疗联合体的框架下探索脑卒中康复治疗的新模式。结果显示，基于区域医疗联合体的脑卒中社区康复模式可以为脑卒中患者提供全程、连续、规范的康复服务，实现了脑卒中出院康复和社区康复的无缝连接，构成了全程康复的服务链。虽然本研究在建立的区域医疗联合体中选取了上海市闵行区6家社区卫生服务中心，具有一定代表性，但脑卒中患者的病程相对较长，年龄跨度较大，样本数相对不足。故在今后的研究中，应逐步扩大覆盖面，探索区域康复医疗联合体的运用效果，以更好地推进社区康复。

作者贡献：胡世红、凌晴负责试验设计与实施，撰写论文、成文并对文章负责；许佳、江丽娟、陆赟、苏楠、胡坚强、张雪峰、沈敏红、李如意进行试验实施、评估及资料收集；胡世红负责质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Intervention Effect of Community Rehabilitation Model in Stroke Patients Based on Regional Medical Association

HUShi-hong,LINGQing,XUJia,JIANGLi-juan,LUYun,SUNan,HUJian-qiang,ZHANGXue-feng,SHENMin-hong,LIRu-yi.DepartmentofRehabilitationMedicine,theFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China

Correspondingauthor:HUShi-hong,DepartmentofRehabilitationMedicine,theFifthPeople′sHospitalofShanghai,FudanUniversity,Shanghai200240,China;E-mail:2635396369@qq.com

ObjectiveTo investigate the intervention effects of community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association.MethodsCentering around the Department of Rehabilitation Medicine of the Fifth People′s Hospital of Shanghai,we combined with regional medical associations of 6 community health service centers.105 stroke patients,whon=52) and intervention group(with rehabilitation therapists,n=53).Patients in the control group onlyP>0.05).There was significant difference in FMA and BI scores of patients between two groups(P<0.05);there was significant difference in different time-points of patients between two groups(P<0.05);there was interaction between intervention method and time concerning the FMA and BI scores(P<0.05).There was no significant difference in FMA and BI scores of patients between two group before intervention(P>0.05);the FMA and BI scores of intervention group was significantly higher than those of control group 3 months after intervention as well as 6 months after intervention(P<0.05).ConclusionThe community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association can effectively improve the motor functions and daily activity ability of stroke patients,improve their living quality and help them return to family and society.

routine medication and were allowed to self-rehabilitation training;on the basis of routine medication,patients in the intervention group were intervened by community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association.Intervention effects of patients of two groups were assessed by applying the simplified Fugl-Meyer Assessment(FMA) and Barthel Index(BI) before intervention,3 months after intervention and 6 months after intervention respectively.ResultsThere was no significant difference in genders,average age,average duration and lesions nature of patients between two groups(

treatment in the 6 community health service centers from June 2012 to June 2015,were enrolled in this study.Based on whether there was rehabilitation therapists in these community health services centers,we divided 105 stroke patients into control group(no rehabilitation therapists,

Stroke;Rehabilitation;Regional medical association;Treatment outcome

上海市卫生和计划生育委员会科研课题项目(20114325)——区域康复医疗联合体运营模式初探

200240 上海市，复旦大学附属上海市第五人民医院康复医学科(胡世红，凌晴，许佳)；上海市闵行区江川社区卫生服务中心(江丽娟，陆赟)；上海市闵行区古美社区卫生服务中心(苏楠)；上海市闵行区吴泾社区卫生服务中心(胡坚强)；上海市闵行区马桥社区卫生服务中心(张雪峰)；上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心(沈敏红)；上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心(李如意)

胡世红，200240 上海市，复旦大学附属上海市第五人民医院康复医学科；E-mail：2635396369@qq.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024

2016-04-10；

2016-06-15)