江晓春

摘 要：本文探讨了PBL教学法联合神经外科显微解剖的培训在住院医师规范化培训（以下简称“规培”）中的作用与意义。采用PBL教学法结合颅内不同病例对规培住院医师进行培训，根据颅内不同病变提出问题，结合对规培住院医师的显微神经外科解剖、CT、MRI和对不同颅底肿瘤切除入路选择的培训，引导规培住院医师对正常解剖与病理解剖的辨认。PBL教学法联合神经外科显微解剖的培训能够迅速提高年轻的规培住院医师的手术技巧和手术素养。

关键词：PBL教学法；神经外科显微解剖；规范化培训；住院医师

中图分类号：G642.44 文献标识码：A 文章编号：1674-120X（2016）20-0075-02

2013年皖南医学院（以下简称“我院”）正式成为安徽省首批住院医师规范化培训基地。为了培养优秀的神经外科住院医师，提高他们的诊断与手术实际操作能力，结合作者本人在美国佛罗里达大学医院神经外科学习的经验，开展将神经外科显微解剖与PBL教学法相结合，应用于神经外科培训教学活动中，关注住院医师临床技能的训练和提高。PBL（Problem based learning）是以问题为基础，将基础理论知识与临床技能进行整合，引导规培住院医师尽早进入临床状态的学习方式，是一种情景化的教学方法[1]，是一种以学生为中心、以教师为导向的教学方法。PBL教学法着重培养学生的推理技巧、解决临床实际问题能力以及加强学生自主学习和终身学习的能力，这种教学理念非常符合医学教学需要解决临床实际问题、启发批判性思维和循证思想的特点[2][3][4]，值得借鉴引用。

一、培训对象与方法

1.培训对象

所有皖南医学院弋矶山医院神经外科规培住院医师。

2.培训方法

结合颅内不同病变的病例采用PBL教学法对规培住院医师进行培训，根据颅内不同病变提出问题，比如提供住院医师颅底肿瘤切除入路选择的培训，那么病变部位的正常解剖与病理解剖的辨认尤为重要。由此我们利用神经外科显微解剖引导规培住院医师对颅底结构的测量和辨认。举例说明：

（1）在颅性标本上进行骨性结构的测量及辨认：①测量鼻根底到鞍结节的距离、鼻根底—鞍底—斜坡后壁的直线距离、犁状孔上缘—鞍底—斜坡后壁的直线距离、鼻根底—枕大孔前缘的距离、犁状孔上缘—枕大孔前缘的距离、筛窦前中后房的长宽高度、垂体窝大小、视神经管上壁的厚度、视神经管的长度和夹角、两侧视神经管入口内缘的距离、前床突的厚度、蝶性平台的厚度、蝶枕裂正中至枕大孔前缘间距、眶上孔到中线的距离、颈内动脉管外口内缘距中线的长度、两侧上颌窦内侧的距离、两侧破裂孔内侧壁间距、舌下神经管到中线的距离、两枕髁内前缘间距。以茎突根部为观测点，测量其与圆、棘孔、颈动脉管外口、颈静脉孔、舌下神经管外口的距离和夹角。②熟悉下列结构：额底骨峰、蝶骨嵴缘、蝶翼凹沟、前床突、犁状孔、眶下管、眶下孔、鼻泪管、上牙槽管、翼腭窝、翼腭管、翼突上颌裂、腭大孔、切牙孔、蝶腭孔、蝶窦开口、，岩斜沟、蝶骨翼板、棘孔、卵圆孔、圆孔、面神经裂孔、三义神经孔、弓状隆起、内耳门等。

（2）模拟各种颅底手术入路：将尸头固定在尸头固定器上，采用常用的颅底入路（眶上入路、颞下入路、经鼻腔—蝶窦入路、迷路后入路）进行模拟手术：①对颅底骨、脑膜、间隙、脑实质、脑神经、脑血管等位置、形态及毗邻关系进行观测。②通过解剖数据的测量，明确各入路显微镜下的安全暴露范围，探索最佳手术途径、病灶切除方法和手术操作有关的解剖学要点。

（3）将CT、MRI影像及三-D照相、录像等技术手段与神经解剖结合，反复训练，使规培住院医师建立起能将影像学、显微解剖相互对照、相互转化的新型解剖概念，尽早适应临床工作。

二、培训结果

通过不同病变的神经外科显微解剖学研究，明显提高了规培住院医师的神经外科显微解剖知识和理论知识，同时也极大地提高了他们对神经外科的兴趣和神经外科影像资料的读片技巧，能够将病变诊断、病变周围结构与CT、MRI等影像资料相结合，为下一步临床操作打下坚实的基础。

三、总结

神经外科显微解剖训练能迅速提高住院医师操作的认知程度。住院医师规培的主要目标是培养临床住院医师掌握扎实的医学基础理论和专业知识，具备娴熟的临床技能，能独立处理本学科内常见病、多发病的诊治工作，打造坚实的、高层次的医学人才队伍。为此临床基本技能是住院医师规培的核心内容之一[5]。神经外科解剖结构复杂，手术难度大，死亡率和致残率高，长期以来颅底病变一直被视为难治甚至不治之症，严重威胁和危害人们的身体健康。努力提高颅底外科治疗水平一直是神经外科医生追求的目标。很多住院医师对此望而生畏，美国佛罗里达大学神经外科Rhoton教授指出：“一个优秀的神经外科医生要有一双X线一样透视的眼睛和一双训练有素灵巧的双手，以及心眼手相结合的技能，这些技能就来自于严格的神经外科显微解剖的训练。”随着2016年我院转化医学神经外科解剖实验室的建立，将会极大地提高年轻的住院医师的手术技能和手术素养。

PBL教学法能够给年轻的住院医师带来浓厚的学习兴趣，探讨每一个病例的CT、MRI的表现与解剖结构的关系，启动规培住院医师的探究性思维，使他们变被动为主动，引导和培养他们的学习能力。通过这种方法来培养、引导年轻的住院医师去掌握以问题为基础的学习，通过大量的资料查阅和思考，再与神经显微解剖、CT、MRI进行信息整合，提炼分析并解决问题。本文研究通过对住院医师规范化基本技能培训模式的优化与应用，提出要关注的以下问题：对住院医师基本技能培训采取规范化、系统全面、有针对性的管理方法，重点规范培训住院医师的临床医疗水平，熟练掌握神经外科的理论知识与实践技能，熟悉常见病种或手术。

当前的医疗环境差、医患之间缺乏信任，医患关系非常紧张，为此

为规避医疗风险，很多科室不得不让规培住院医师成为看客，因此很多年轻规培住院医师无法获得临床实践的机会，纸上谈兵终究无法培养好的医生。PBL教学法联合神经外科显微解剖的培训在住院医师规培中的应用将极大地改进并优化规培住院医师的教学模式，使他们能迅速地熟悉并掌握神经外科临床技能。

参考文献：

王 君，宋 玫，高 鹏，等.北京市住院医师规范化培训后能力改善情况调查.中华医院管理杂志，2015， 31（12）.

Whitehill T L，Bridges S，Chan K.Problem-based learning（PBL）and speech-language pathology：A tutoria.Clinical Linguistics & Phonetics，2014，28（2）：5—23.

Fan A P，Kosik R O，Tsai T C，et al.A snapshot of the status of problem-based learning（PBL） in Chinese medical schools.Medical Teacher，2014，36（7）：615—620.

Koh G C，Khoo H E，Wong M L，et al.The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：a systematic review. Canadian Medical Association Journal，2008，178（1）：34—41.

钱风华，张海英，郭明子，等.对比分析国内外临床技能培训在住院医师规范化考核中的作用.中国实验诊断学，2015，（1）：171—173.