颜士钧,郝治华



综 述

男性乳房发育症的手术治疗新趋势

颜士钧,郝治华

男性乳房发育症; 乳房缩小术; 吸脂术; 乳腺增生; 乳腺癌

男性乳房发育症(gynecomastia)是指男性胸部乳腺及脂肪组织过度增生(hyperplasia)或肥大(hypertrophy)，造成胸部外观如女性胸部般丰满隆起。男性乳房发育症患者绝大部分找不出确切的原因，仅少部分有病因可循，其可能与遗传、荷尔蒙分泌失调、药物、疾病、肿瘤等有关[1-2]。临床上，男性乳腺癌(carcinoma)极为罕见且相对易于判断[3]，医师可在与患者交谈时，观察患者的第二性征、胸部外观、问诊、触诊和询问病史，即可大致排除罹患恶性肿瘤的概率。

在流行病学上，约半数的男性有乳房发育症的体征，但严重程度不一。男性一生当中主要有3个时期可能会发生这个情况，新生儿期发生率为60%～90%；青少年期为50%～60%；50～69岁男性可高达70%。主要与荷尔蒙水平改变有关，一般为一过性的乳房增大，数月后即消失;但若胸部增大2年以上，尚未恢复原状，外观基本上不会改变[4-7]。笔者现就男性乳房发育症的手术治疗方法进行介绍。

1 临床分型

正常男性的胸部组织结构中，包括脂肪组织(adipose tissue)和乳腺组织(glandular tissue)。乳腺组织大部分集中在乳晕正下方，与脂肪组织如马赛克般交错混杂。在男性乳房发育症患者乳房结构上，若是以乳腺组织增生肥大为主，称为真性男性乳房发育症(true gynecomastia);如果是以脂肪组织增生肥大为主，则称为假性男性乳房发育症(pseudo gynecomastia)。在外观分型上，有许多分型的方式，目前最常采用 McKinney、Simon、Hoffman和Kohn所共同制定的分级评量表(表1)。

2 手术治疗趋势

21世纪，美容外科手术通常有3个原则：⑴安全有效性；⑵瘢痕越小越好，最好无瘢痕；⑶方法越简单越好。尽量使患者舒适，恢复时间越快越好，最大限度地提高患者的生活质量。这些原则不仅是患者与医师共同追求的目标，也是用来衡量手术方法好坏的原则。

医师在对男性乳房发育症手术时，会遇到3个问题，即乳腺组织、脂肪组织以及松弛的皮肤如何解决?在男性乳房发育症患者乳房组织中，较女性乳房组织结构中含有更多的纤维结缔组织。在手术过程中，需将乳房组织尽可能全部去除，达到术后皮肤外观平整，恢复正常男性胸廓。在治疗手段上，最早采用的治疗疾病方法是使用切除肿瘤的方式，切除组织后缝合，虽一次性解决了皮肤、乳腺和脂肪3个问题， 但因手术过程复杂， 所以必须采用全身麻醉，而且术后需住院至少10 d， 术后需留置引流管， 同时患者术后必须穿着塑身衣压迫手术部位，避免产生并发症，如血肿和血清肿。此方法患者恢复期长，手术风险、麻醉风险和并发症概率高，且术后会留下明显瘢痕，患者大多无法接受[8]。 对于单纯由于外观前来寻求治疗的男性乳房发育症患者，此方法令人闻之怯步。

表1 分级评量表

自1976年吸脂手术(liposuction)诞生后，人类对于皮下脂肪的去除，有了较理想的手术方式。对于男性乳房发育症，部分医师开始采用负压吸脂，或采用激光、超声波等方式进行辅助吸脂手术[9-11]。但对于腺体组织, 还是以手术方式去除,如以乳晕周围小切口切除乳腺组织。此种方法虽切口较传统的手术小，但术后瘢痕无法避免，且这些方法对于程度较重，皮肤较松弛(Grade Ⅲ、Ⅳ级)的男性乳房发育症患者，还是无法避免用手术的方式来解决皮肤松弛的问题[12-18]。因此,我们需要有更好的方法来解决这个问题。

由于吸脂手术技术的不断发展[19], 吸脂不再是早期只能针对脂肪做去量化(debulking)处理。随着1986年皮下肿胀技术(tumescent technique)的引进和1989年表层体雕术(superficial liposculpture)的方法介绍，以及显微体塑管(microcannula)的应用, 使得吸脂手术可以在避免使用全身麻醉，患者全程意识清醒的状况下，处理以往无法实现的单次大面积吸脂(如肥胖患者的腹部)、抽吸刮除纤维含量丰富部位的脂肪(如背部)，并且可同时针对深层(deep layer)、浅层(superficial layer)脂肪组织做不同程度的雕塑(liposculpture), 进而达到身材曲线美化的结果。另外,在手术中对于浅层脂肪的妥善处理, 可使吸脂术后局部皮肤收缩紧实,不需再轻易地采用去皱手术(如腹部成形术abdominoplasty),也能使皮肤术后较好地回弹贴附。除此之外,在当代吸脂手术中,藉由运用介面刮除术(curettage)和皮下分离术(subcision)般的技巧,能够处理再次手术部位(revision surgery)或是受伤所产生的瘢痕等纤维组织,并获得良好的效果。因此, 吸脂手术的延伸应用层面越来越广泛,其在男性乳房发育症的运用----处理脂肪以外的乳腺组织就是其中一个良好的例子[20-21]。

目前，已采用皮下肿胀显微体雕术(tumescent microliposculpture)的方式来治疗男性乳房发育症，在手术中同时处理脂肪组织、乳腺组织以及松弛的皮肤，直接针对男性乳房发育症患者所有的问题而一次性解决，此术式不仅可在安全有效、无瘢痕、患者感觉舒适及恢复期短的前提下解决问题，也使手术变得更为便利,为当今患者与医师所追求的趋势。

2.1 皮下肿胀技术 皮下肿胀技术(tumescent technique)最初在战场上用于止血,1986年,经由J Klein将此项技术引入吸脂术领域。此技巧的完善运用,可使手术中达到深度止血,使出血量由原来抽取量的30%降至小于1%,所以,一举让吸脂手术突破了单次抽取量的限制;另一方面,其局部麻醉技巧,可在手术中达到止痛效果，无须再额外给予全身麻醉或镇静等药物。因此，在吸脂中使用皮下肿胀技术使手术更为安全，所造成的手术危险性趋近于零[22]。

临床上的主要作用：⑴一种局部麻醉的技巧；⑵可避免全身麻醉的风险且无全身麻醉的禁忌证，任何人均可使用；⑶对于大面积的手术区域不出血且不疼痛；⑷采用生理盐水将原来或更少量的局部麻醉药大量稀释，使手术范围加大，且不会造成局部麻醉剂量中毒的危险；⑸皮下注射，麻醉对皮肤及皮下组织有效；⑹作用时间可长达12 h。

2.2 表层体雕术 1989年，意大利Macro Gasparotti提出表层体雕术(superficial liposculpture)，该技术是针对传统吸脂手术所造成皮肤术后不美观----浅层脂肪进行处理。在吸脂手术过程中妥善处理浅层脂肪层，可达到皮肤收缩回弹、平滑紧实及重新贴附效果，不仅大幅优化了手术美容结果，也减少了术后再行拉皮手术的必要性[23]。笔者了解到，在吸脂手术中必须完善处理深层和浅层脂肪，以达到减少脂肪体积并加以塑形获得雕塑身材曲线的效果。由于浅层脂肪离皮肤很近，许多医师在使用表层体雕术技巧上往往无法很好地掌控,无法获得其最佳的效果,可能有皮肤不平整或皮肤坏死等并发症的发生[24],其原因为技术掌握不当或使用的工具不良等。

2.3 显微体塑管 由于浅层脂肪十分贴近皮肤，吸脂的管必须够精细才能进行处理。若使用不当器械进行表层体雕术，如激光、超声波或传统吸脂器械，易造成皮肤受伤甚至导致皮肤坏死。再者，有报道显示[25]，在使用抽吸管内径(inside diameter)12 G针头(2.2 mm)的抽吸管时，所达到的抽吸总表面积和抽吸效果显著优异于使用较粗管径的抽吸管。因此，显微体塑管(microcannula)被定义为管径<2.2 mm的吸脂管[25]。使用显微体塑管的优点： ⑴患者术中疼痛较轻；⑵手术操作更为灵巧精细；⑶可完美实行表层体雕术, 术后皮肤能有效回弹紧实；⑷术中可以高效率地去除最多的组织；⑸伤口小,愈合快,术后无需缝合；⑹易于穿透组织；⑺省力,减少医师手肘关节的活动量。在处理男性乳房发育症时，由于其对于组织结构的穿透力佳，能够穿透刮除坚韧的乳腺组织，在对深、浅层脂肪及结缔组织处理同时，进行表层体雕术,不但在手术中可以将乳房组织去除的最干净,术后皮肤也可以有效地回弹收缩。

2.4 皮下肿胀显微体雕术治疗男性乳房发育症 1993年,EH Courtiss就曾发表单独使用吸脂治疗男性乳房发育症患者，但受限于当时吸脂技术和手术工具的不完善，这项手术技巧没有被广为使用。现在，笔者通过结合前述两项技术加上使用显微体塑管，运用皮下肿胀显微体雕术来治疗男性乳房发育症患者，不仅可以达到EH Courtiss所提及的在吸脂手术中去除乳腺组织，并能解决中重程度(grade Ⅲ、 Ⅳ级)的男性乳房发育症患者皮肤松弛的问题。此方法可在患者意识清醒的前提下，完成脂肪及乳腺组织去除手术，且不影响患者乳头的知觉和功能，术后无需拆线、换药或是长期穿着塑身衣压迫手术部位，切口为针孔大小，无瘢痕；手术患者无需住院留观,可在手术当天独自来回,手术的风险与并发症概率极微。使用此种方法，可在最小程度影响患者生活质量的前提下，提供一更佳解决问题的方式和满意度，达到美容手术所追求的境界。那么,要如何做呢?

用皮下肿胀显微体雕术治疗男性乳房发育症患者，一般大致分为5个步骤,即咨询说明、手术设计、皮下肿胀技术运用、显微体雕术以及术后护理。因为手术全程采用局部麻醉，在术前会先告知患者，使其了解大致手术过程，心理有所准备并能够配合。在术前制定手术计划时,患者取站立位,双手自然下垂,依等高线标出手术部位组织高度,并嘱患者伸展上臂,触诊乳腺组织位置并标记。在实行皮下肿胀技术时,每侧乳房的肿胀麻醉溶液用量，因乳房大小而有所不同,主要是使局部组织达到肿胀状态(tumescent state),一般肿胀麻醉溶液用量与抽吸量比小于1∶1,最多达1∶1。随后,待手术部位组织达到消肿(detumescent)时开始手术。我们使用穿刺的方式在6点或10点钟方向制作手术入口,一般单侧1～2个, 多选在乳房下皱襞的中点或外侧,以及胸部外上象限与腋前线的交接点；使用显微体塑管以扇状(fanlike pattern)或交叉(criss-cross pattern)的方式,逐步均匀地在4个象限,由深至浅刮除脂肪和乳腺组织,一般使用14～18 G的显微体塑管进行手术；对于严重皮肤松弛的患者，表层体雕术的部分需格外加强处理，使术后皮肤回缩紧实。

术后护理上，不缝合，采用开放式引流,以方便患者术后引流肿胀麻醉溶液，减少术后肿胀、淤青,并缩短患者恢复时间。在术后24 h内手术切口还未收缩时，可加压包扎以加速引流出肿胀麻醉溶液。

笔者使用皮下肿胀显微体雕术治疗男性乳房发育症患者历经约20年,治疗超过500例患者,未发现任何与医疗相关的并发症,术后满意度高达90%。

最后作一个简短的总结比较。采用皮下肿胀显微体雕术和一般传统手术治疗男性乳房发育症之比较见表2。

表2 两种不同方法治疗男性乳房发育症的特点

3 结语

在吸脂手术问世之前， 对于男性乳房发育症患者的处理往往十分棘手繁琐。现在，采用皮下肿胀显微体雕术，使男性乳房发育症患者的手术变得更为简便、美观，一次到位，不留瘢痕。

[1] Nuttall FQ, Warrier RS, Gannon MC. Gynecomastia and drugs: a critical evaluation of the literature[J]. Eur J Clin Pharmacol, 2015,71(5):569-578.

[2] Cuhaci N, Polat SB, Evranos B, et al. Gynecomastia: Clinical evaluation and management[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2014,18(2):150-158.

[3] Syed ZA, Anil VP, Douglas PC, et al. Breast Cytopathology[M]. USA: Springer Science, 2007:46-51.

[4] Georgiadis E, Papandreou L, Evangelopoulou C, et al. Papandreou L. Incidence of gynaecomastia in 954 young males and its relationship to somatometric parameters[J]. Ann Hum Biol, 1994,21(1):579-587.

[5] Michael SS, Surgical Foundations. Essentials of breast surgery[M]. USA: Elsevier, 2009: 91-99.

[6] Nordt CA, DiVasta AD. Gynecomastia in adolescents[J]. Curr Opin Pediatr, 2008,20(2):375-382.

[7] Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management[J]. Mayo Clin Proc, 2009,84(4):1010-1015.

[8] Laituri CA, Garey CL, Ostlie DJ, et al. Treatment of adolescent gynecomastia[J]. J Pediatr Surg, 2010,45(3):650-654.

[9] Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, et al. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,111(2):909-923.

[10] Lemaine V, Cayci C, Simmons PS, et al. Gynecomastia in adolescent males[J]. Semin Plast Surg, 2013, 27(1):56-61.

[11] Hodgson EL, Fruhstorfer BH, Malata CM. Ultrasonic liposuction in the treatment of gynecomastia[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,116(2):646-653.

[12] Barros AC, Sampaio Mde C. Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment[J]. Sao Paulo Med J, 2012,130(3):187-97.

[13] 周阎施婧, 叶 松, 吴 丹, 等. 水动力辅助脂肪抽吸术在自体脂肪移植隆乳中的应用价值[J]. 中华医学美学美容杂志, 2015,21(4):196-198.

[14] 胡 源, 李爱林, 赵月强. 改良双环单蒂法治疗男性乳房发育症[J]. 中国美容整形外科杂志, 2011,22(6): 362-364.

[15] 邓 萌, 马桂娥. 男性乳房发育症的外科治疗进展[J]. 中国美容医学, 2012,21(4):679-680.

[16] 侯团结, 刘漪沦, 李平松. 肿胀麻醉下脂肪抽吸联合微创腺体切除术治疗男性乳房肥大症[J]. 实用临床医药杂志, 2012,16(15):70-71.

[17] 林 军, 肖 燕, 黄莹滢, 等. 乳晕内上方月牙形切口结合脂肪抽吸治疗中度男性乳房肥大症[J]. 中国美容医学, 2010,19(12):1749-1750.

[18] Fruhstorfer BH, Malata CM. A systematic approach to the surgical treatment of gynaecomastia[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(3):237-246.

[19] 郝治华, 颜士钧. 抽脂手术的发展史[J]. Taiwan Med J, 2014,57(10):8-12.

[20] Boeni R. Treatment of gynecomastia: suction curettage with riblike-projections-cannula[J]. The American Journal of Cosmetic Surgery, 2011,28(2):67-70.

[21] 颜士钧, 郝治华. 皮下肿胀显微体雕术的临床应用[J].中国美容整形外科杂志, 2015,26(1):62-64.

[22] Klein JA. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction[J]. Plast Reconstr Surg, 1993,92(1):1085-1098.

[23] Gasparotti M. Superficial Liposculpture[J]. World J Plast Surg, 1998,2(1):87-92.

[24] Kim YH, Cha SM, Naidu S, et al. Analysis of postoperative complications for superficial liposuction: a review of 2398 cases[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(2):863-871.

[25] Klein JA, Tumescent technique: tumescent anesthesia and microcannular liposuction[M]. St . Louis: Elsevier Science, 2000:235-240.

407 台中,光田综合医院整形美容中心 优健萌葳生科中心

颜士钧(1986-)，男，中国台湾人，医师.

郝治华,407,光田综合医院整形美容中心 优健萌葳生科中心，电子信箱: formosa.beauty@msa.hinet.net

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.014

2015-10-28)