郭添羽，黄昌浩，袁伟杰

（1.中南大学湘雅医学院 检验系，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅医院 胃肠外科，湖南 长沙410008）

术前营养风险筛查对胃癌和结肠癌患者围手术期营养支持的临床意义*

郭添羽1，黄昌浩2，袁伟杰2

（1.中南大学湘雅医学院 检验系，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅医院 胃肠外科，湖南 长沙410008）

目的讨论术前营养风险筛查对胃癌和结直肠癌患者术后并发症的预测作用，以及对围手术期营养支持的指导作用，为临床合理开展营养支持治疗提供依据。方法回顾性研究2015年1月-2015年12月在中南大学湘雅医院普通外科行根治性切除的436例胃癌患者和713例结直肠癌患者，根据营养风险筛查2002 （N R S 2002）结果，将两类肿瘤患者分别分为存在营养风险和不存在营养风险患者，再分别比较两种同类肿瘤患者中，行营养支持和未行营养支持患者手术前、后血红蛋白（H b）、白蛋白（Al b）、前白蛋白（PA）水平以及术后并发症发生率和术后住院时间。结果436例胃癌患者中205例术前存在营养风险，不存在营养风险231例。未行术前营养支持治疗的患者术后H b、Al b、PA水平均低于行术前营养支持的患者（P＜0.05），术后并发症的发生率和术后住院时间亦高于或长于后者（P＜0.05）。713例结直肠癌患者中，311例术前存在营养风险，不存在营养风险402例。未行术前营养支持治疗的患者术后并发症的发生率和术后住院时间高于或长于行术前营养支持的患者（P＜0.05），手术前后H b、Al b、PA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论术前营养支持治疗能够降低有营养风险的胃癌和结直肠癌患者的术后并发症发生率，缩短住院时间，有效改善预后。

胃癌；结直肠癌；营养风险筛查；术后并发症；营养支持

营养风险是指现有或潜在的与营养有关的因素，可能导致患者特别是手术患者不利结局的风险，而不以营养不良为最终结局［1］。因此，营养风险的范围已远超过营养不良或不足，包括对营养状况有潜在影响的因素。胃癌和结直肠癌患者容易出现基于营养不良的营养风险现象，与胃肠道解剖结构及生理功能相关，并影响到患者手术治疗、相关化疗、术后并发症的发生、远期生存及康复［2］。营养不良不仅损害患者机体组织器官的生理功能，降低免疫力，而且大大影响患者创伤愈合，增加感染或死亡的发生率以及延长住院时间，增加住院费用［3］。围手术期营养支持对于营养不良的患者术后并发症的发生具有重大意义。因此，营养风险筛查（nut ri t i onal ri sk screeni ng，NRS）将有助于降低术后并发症的发生率。本研究选用欧洲肠外肠内营养学会推荐的NRS 2002为标准，筛选出存在或不存在营养风险的结肠癌患者，回顾性分析围手术期营养支持对其临床结局的影响，从而为临床营养支持的合理实施提供临床依据。

1　资料与方法

1.1纳入标准

经胃镜或结肠镜取活检，病理检查确诊为胃癌或结直肠癌的患者；年龄18～75岁；术前影像学检查未发现明显的远处转移，肿瘤局部预期可切除；无不可耐受手术的心肺功能障碍；未进行新辅助放化疗。

1.2患者资料

回顾性研究2015年1月-2015年12月在中南大学湘雅医院普通外科行根治性切除的436例胃癌患者和713例结直肠癌患者。

1.3营养风险筛查和营养支持方法

1.3.1N R S 2002筛查患者入院后24 h内（行营养支持前）检测血红蛋白（H em ogl obi n，H b）、白蛋白（pl asm a al bum i n，Al b）和前白蛋白（Preal bum i n，PA）。营养风险筛查包括初筛和终筛：初筛包括4项：近期体质量下降、近期进食量、目前体重指数（body m ass i ndex，BM I）、疾病严重程度或预测其他营养不良风险。如果有1个问题存在，即进入终筛，包括营养状况评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3分）和年龄评分。＞70岁则年龄评分为1分。最后将3项分值相加为总评分，如总评分＞3分，则提示患者存在营养风险［4］。术前肠内营养干预为口服肠内营养（雅培安素粉）200 g/d。术后常规予以静脉营养3 d。

1.3.2术后常规营养支持治疗术后72 h内复查H b、Al b和PA，根据上述结果，再行NRS 2002筛查，统计患者术后并发症发生率（包括吻合口瘘、出血、肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染及死亡）和术后住院时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用独立样本比较的t检验和配对样本比较的t检验，计数资料以率表示，用成组χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

436例胃癌患者中205例术前存在营养风险（≥3分），其中行术前营养支持183例（营养支持组），未行术前营养支持22例（未行营养支持组）；术前不存在营养风险231例（＜3分），其中行术前营养支持58例（营养支持组），未行术前营养支持173例（未行营养支持组）。在胃癌患者中，无论术前有无营养风险，术前营养支持患者的年龄、性别与术前未行营养支持患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。术前存在营养风险的胃癌患者中，未行术前营养支持的患者术后H b、Al b和PA水平低于行术前营养支持的患者（P＜0.05）（见表2），术后并发症的发生率和术后住院时间亦高于或长于后者（P＜0.05）（见表3）。

表1　胃癌患者一般情况比较

表2　胃癌患者围手术期营养状况比较 （±s）

表2　胃癌患者围手术期营养状况比较 （±s）

临床特征术前H b/ （g / L）术后H b/ （g / L）术前A l b/ （g / L）术后A l b/ （g / L）术前P A/ （m g / L）术后P A/ （m g / L ）N R S 2 0 0 2 ≥3分（n = 2 0 5）营养支持组（n = 1 8 3 ）1 0 1 ± 1 5 8 9 ± 1 2 2 8 . 7 ± 2 . 8 2 5 . 6 ± 2 . 0 2 1 1 ± 5 5 1 9 1 ± 4 2未行营养支持组（n = 2 2）　9 9 ± 1 3 　7 5 ± 9 . 3 　2 9 . 3 ± 2 . 1 　2 3 . 3 ± 1 . 8 　2 0 8 ± 6 0 　1 6 9 ± 3 8 P值　0 . 1 5 4 　0 . 0 1 2 　0 . 2 1 5 　0 . 0 3 1 　0 . 2 4 3 　0 . 0 0 8 N R S 2 0 0 2 ＜3分（n = 2 3 1）营养支持组（n = 5 8 ）1 2 8 ± 1 3 1 1 3 ± 1 5 3 4 . 2 ± 2 . 5 3 0 . 4 ± 2 . 4 2 4 5 ± 4 8 1 9 4 ± 4 1未行营养支持组（n = 1 7 3）　1 2 6 ± 1 8 　1 1 2 ± 1 3 　3 5 . 1 ± 2 . 1 　3 1 . 6 ± 2 . 8 　2 3 9 ± 5 1 　2 0 1 ± 4 7 P值　0 . 8 4 2 　0 . 0 7 4 　0 . 9 9 4 　0 . 0 4 3 　0 . 7 8 5 　0 . 6 1 4

表3　胃癌患者术后恢复结果比较

表4　结直肠癌患者一般情况比较

表5　结直肠癌患者围手术期营养状况比较 （±s）

表5　结直肠癌患者围手术期营养状况比较 （±s）

临床特征术前H b/ （g / L）术后H b/ （g / L）术前A l b/ （g / L）术后A l b/ （g / L）术前P A/ （m g / L）术后P A/ （m g / L ）N R S 2 0 0 2 ≥3分（n = 3 1 1）营养支持组（n = 2 5 5 ）9 8 ± 1 0 8 3 ± 1 5 2 7 . 6 ± 3 . 2 2 5 . 3 ± 2 . 6 2 2 3 ± 5 3 1 9 8 ± 4 2未行营养支持组（n = 5 6）　1 0 2 ± 1 2 　7 9 ± 1 6 　2 7 . 3 ± 2 . 8 　2 4 . 1 ± 2 . 3 　2 1 8 ± 6 8 　1 8 9 ± 5 1 P值　0 . 0 7 4 　0 . 0 5 6 　0 . 1 4 2 　0 . 0 6 3 　0 . 6 1 0 　0 . 0 8 1 N R S 2 0 0 2 ＜3分（n = 4 0 2）营养支持组（n = 1 3 9 ）1 3 4 ± 2 1 1 1 1 ± 1 3 3 5 . 6 ± 3 . 8 3 2 . 4 ± 3 . 9 2 4 7 ± 4 3 2 1 1 ± 4 6未行营养支持组（n = 2 6 3 ）P 值1 3 0 ± 1 9 0 . 0 7 7 1 1 6 ± 1 4 0 . 0 8 3 3 4 . 9 ± 4 . 1 0 . 0 7 9 3 1 . 3 ± 3 . 4 0 . 1 0 2 2 3 6 ± 5 5 0 . 7 3 8 2 0 4 ± 4 8 0 . 5 1 4

713例结直肠癌患者中311例术前存在营养风险（≥3分），其中行术前营养支持255例（营养支持组），未行术前营养支持56例（未行营养支持组）；术前不存在营养风险402例（＜3分），其中行术前营养支持139例（营养支持组），未行术前营养支持263例（未行营养支持组）。在结直肠癌患者中，无论术前有无营养风险，术前营养支持患者的年龄、性别与未行营养支持患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。术前存在营养风险结直肠癌患者中，未行术前营养支持的患者术后H b、Al b和PA水平与行术前营养支持的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表5），而术后并发症的发生率高于行术前营养支持的患者（P＜0.05）（见表6），术后住院时间亦长于后者（P＜0.05）（见表6）。

表6　结直肠癌患者术后恢复结果比较

3　讨论

3.1营养风险筛查的必要性

胃癌和结直肠癌患者因长期胃肠道炎症、溃疡、出血或梗阻等病理生理学改变，引起消化和/或吸收功能障碍，同时肿瘤生长导致相对营养需求增加，直接影响患者的营养状况［5-6］。营养风险是指因目前营养状况和/或因应激代谢等临床情况出现营养需求增加或营养摄入相对不足，导致营养需求相对增加从而影响临床结局的风险，且其临床结局往往不是或不单是营养不良［3］。本研究结果显示，47.2%的胃癌患者和70.4%的结直肠癌患者术前均前出现营养不良（NRS 2002≥3分），直接影响患者围手术期的预后。因此，对胃结肠癌患者进行术前营养筛查，从而对存在营养风险的患者予以适当的围手术期（特别是术前）营养支持，有助于提高患者手术应激能力，对降低术后并发症的发生率，缩短术后住院时间具有非常重要的作用。

NRS 2002评分是基于大规模多中心临床调查后，经统计分析得来的筛查工具。大量循证医学表明，基于NRS 2002评分后的早期营养筛查，对发现营养风险患者具有极大的指导意义。不仅如此，该评分在肿瘤分期、术后并发症及营养支持治疗的预测方面发挥着重要作用［7-8］。胃肠道恶性肿瘤起病隐匿，起病时间长，确诊时往往经历长时间的营养摄入＜营养消耗阶段，而手术应激状态、术后长时间的营养支持不足等因素往往导致患者营养不良和免疫功能低下，进而导致术后并发症的出现和肿瘤的复发、转移［9］。有研究表明，对于营养不良和潜在临床营养风险的患者，适当的营养支持治疗可以改善大部分患者的临床结局。营养支持治疗不仅能补充日常所需热能及促进正氮平衡，还能促进免疫功能恢复［10］。

有学者研究NRS 2002评分评定的营养风险与胃肠肿瘤术后并发症的关系，结果显示，与无营养风险患者相比较，有营养风险患者的并发症发生明显增多［11-12］。因此，NRS 2002评分可以作为一项独立的因素来预测胃癌和结直肠癌患者术后并发症的发生。本研究结果显示，在术前存在营养风险胃癌患者中，未行营养支持治疗的患者术后H b、Al b和PA水平均低于或小于行术前肠内营养的患者（P＜0.05），而术后并发症的发生率和术后住院时间亦高于或长于后者（P＜0.05）。在术前存在营养风险结直肠癌患者中，未行营养支持治疗的患者术后并发症的发生率低于行术前肠内营养的患者（P＜0.05），而术后住院时间亦长于后者（P＜0.05），术后H b、Al b和PA比较差异无统计学意义（P＞0.05）。该结果同样提示，对于存在营养风险的胃癌和结直肠癌患者，术前营养支持可以明显降低术后并发症的发生率，促进术后营养状况的恢复，进而促进患者的康复，缩短住院时间。

3.2营养支持治疗的合理性

本研究结果显示，无营养风险患者在术前行营养支持治疗在胃癌患者中占13.3%，在结直肠癌患者中占19.5%。而统计结果表明，无营养风险患者术前营养支持治疗对术后NRS评估、术后并发症的出现、术后住院时间的影响无明显意义。营养支持需要适应证，营养筛查及营养评价是营养治疗的前提。

营养支持治疗方式的和制剂的选择［13］：静脉营养的发明和使用可为肠道功能障碍患者，特别是围手术期患者提供营养支持治疗。目前，营养支持的原则是采用全营养支持治疗，首选肠内营养，必要时肠内营养联合肠外营养，当肠道功能严重受损时，选择使用肠外营养。肠内营养制剂类型按用途可分为：①口服补充饮食；②部分预消化多聚体饮食，如本研究中患者术前使用肠内营养制剂（雅培安素粉）；③特殊饮食；④特殊疾病饮食。而肠外营养的制剂主要包括：①脂肪制剂，包括长链、中长链、结构脂肪乳；②氨基酸制剂，包括精氨酸、谷氨酰胺和牛磺酸。该结果与本研究中术后肠外营养一致。

3.3营养指标选择的可行性

临床上常以实验室检查的H b和Al b水平判断患者大致营养状况［14］。而H b与Al b水平仅能客观推测患者1个月以前的营养状况，对于肿瘤发展迅速的胃癌和结直肠癌患者，尤其是合并出血、梗阻、穿孔等合并症的患者，其推测效力低下。PA是能最快反映患者营养状况的指标，其半衰期仅为2.5 d，动态观察其水平变化可作为调整能量及蛋白供给量的依据，但因其容易受到急性炎症的影响，故不能用于对疾病急性期的评估。转铁蛋白（Transf erri n，Tf）也能较敏感地反映内脏蛋白的消耗，其半衰期为8～10 d，但因其与体内铁的贮备有关，在贫血的状态下会升高，同时受到患者感染、肝肾功能状态等因素的影响，故也存在一定的局限性。朱磊等［15］在回顾性研究结肠癌患者围手术期营养支持状况时认为，存在营养风险结肠癌患者术前行营养支持后，H b、Al b、Tf 和PA水平高于未行营养支持患者，且前者术后并发症发生率低于后者。但Tf检测尚未在临床上广泛开展检测。因此，本研究着重H b、Al b及PA水平与NRS 2002评分结果相结合，取得较好的效果。

3.4营养风险筛查与肿瘤远期预后的相关性

围手术期营养支持治疗能降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，同时能减轻患者经济负担。为患者进一步辅助化疗或其他相关治疗提供机会。反而对于术后出现并发症、术后营养状况差的患者，后续的辅助治疗必然受阻［12］。然而这两者之间的差异性是否会影响患者远期的生存率，还需要大规模的临床研究。笔者将对本研究中患者进行随访，并对其营养状况进行长时间多次的营养风险筛查，以期探求NRS 2002与肿瘤远期预后的相关性。

值得强调的是，在胃癌和结直肠癌患者的围手术期评估中，NRS 2002能作为一项独立性的评判指标，预测患者术后并发症。同时，术前营养支持治疗能有效改善存在营养风险的胃癌和结直肠癌患者的预后。

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（童颖丹编辑）

Significance of preoperative nutritional risk screening in peri-operative nutritional support for gastric and colorectal cancer patients*

Tian-yu Guo1，Chang-hao Huang2，Wei-jie Yuan2
（1.Department of Medical Laboratory，Xiangya Medical College，Central South University，Changsha，Hunan 410013，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China）

Objective To explore the effect of pre-operative nutritional risk screening on predicting the incidence of post-operative complications and guiding peri-operative nutritional support therapy in gastrocolorectal cancer patients.Methods A retrospective study was performed on 436 gastric cancer patients and 713 colorectal cancer patients who received radical resection in the Department of General Surgery of Xiangya Hospital in Central South University from January to December 2015.All of the included patients were divided into nutritional-risk group and non-risk group according to the Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）. Serum hemoglobin（Hb），albumin（Alb）and prealbumin（PA）levels，postoperative complications and postoperative duration of hospital stay were compared between the patients with and the patients without nutritionalsupport in both groups.Results For the gastric cancer patients，205 out of 436 cases were at nutritional risk. Postoperative serum Hb，Alb and PA levels of the patients without nutritional support therapy were lower than those of the patients undertaking nutritional support therapy（P＜0.05）.Likewise，lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital stay were observed in the gastric cancer patients undertaking nutritional support therapy（P＜0.05）.Among the 713 colorectal cancer patients，311 were at nutritional risk.Lower incidence of postoperative complications and shorter postoperative hospital stay were observed in the patients undertaking nutritional support therapy（P＜0.05）.No statistically significant association was observed between pre-and post-operative serum Hb，PA or Alb level in the colorectal cancer patients（P＞0.05）. Conclusions Preoperative nutritional support therapy can decrease the incidence of postoperative complications，shorten the postoperative duration of hospital stay and improve the prognosis of gastric and colorectal cancer patients with nutritional risk.

gastric cancer；colorectal cancer；nutritional risk screening；postoperative complication；nutritional support

R 735.2；R 735.3

B

1005-8982（2016）05-0119-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.026

2015-01-27
*

中南大学湘雅临床大数据系统项目（No：2013-27）

袁伟杰，E-m ai l：ywj 0927@126.com；Tel：0731-89753507