施建辉，柳明忠，许志通

（福建省医科大学附属泉州市第一医院 骨科，福建 泉州 362000）

微创接骨板内固定治疗胫骨远端骨折的切口并发症相关危险因素分析

施建辉，柳明忠，许志通

（福建省医科大学附属泉州市第一医院 骨科，福建 泉州 362000）

目的分析微创接骨板内固定（M IPO）治疗胫骨远端骨折的切口并发症发生情况及相关危险因素。方法选取2010年1月-2014年12月因胫骨远端骨折在该院骨科行M IPO治疗的168例患者为研究对象。将切口感染、内植物突出、畸形愈合、切口延迟愈合甚至不愈合等纳入切口并发症，根据是否发生切口并发症将患者分为并发症组和无并发症组。对患者的基本临床资料（年龄、性别、基础疾病、吸烟史）、骨折相关资料（病因、骨折类型）、手术相关因素（受伤至手术的时间、手术时间及术中出血量）等变量进行评估，分析切口并发症相关危险因素。结果168例患者中，16例患者术后出现切口并发症，发生率为9.52%。Logi s t i c回归分析显示，年龄＞50岁、体重指数≥30 kg/m2、糖尿病史、吸烟史及开放性骨折是发生切口并发症的独立危险因素（O R＾= 1.197、3.408、9.472、8.102和19.805，P=0.018、0.074、0.005、0.006和0.003）。性别、是否为多发伤、手术时间及术中出血量等因素与切口并发症无关。结论年龄＞50岁、糖尿病及吸烟史、开放性骨折是发生切口并发症的高危因素，对该类患者应做好围术期软组织管理，预防切口并发症的发生。

胫骨远端骨折；微创接骨板；内固定；切口并发症

胫骨远端骨折是由于高速、高能量创伤的暴力因素导致胫骨远端受轴向、侧方及旋转的力量共同引起，其发病率约占四肢骨折的1/3［1］。随着微创技术、骨折固定材料及技术的发展，微创接骨板内固定（m i ni m al l yi nvasi vepercut aneousost eosynt hesi s，M IPO）在四肢骨折治疗中得到广泛应用，该技术可减少骨折端附近的手术操作，最大限度地保留骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和骨不连［2-4］。尽管目前治疗胫骨远端骨折的手术方案在不断改进，手术的成功率有所提高，但是术后并发症仍是临床医生关注的焦点问题［5］。目前的研究较多集中在对不同手术方案的疗效比较，以及对需要再次住院处理的骨髓炎、骨不连等并发症方面［6-7］，对术后切口并发症的系统研究较少。胫骨远端骨折术后切口并发症主要包括切口感染、内植物突出、畸形愈合、切口延迟愈合甚至不愈合等。本研究对微创接骨板内固定治疗胫骨远端骨折患者进行观察，分析患者术后切口并发症发生的危险因素，为以后的治疗奠定基础。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2010年1月-2014年12月因胫骨远端骨折在本院骨科行微创接骨板内固定治疗的168例患者为研究对象。其中，男性95例，女性73例；年龄14～65岁，平均（42.37±12.6）岁。致伤原因：意外摔伤83例，高处坠落伤46例，交通伤30例，重物砸伤9例。根据骨折AO分型：A型44例，B型61例，C 型63例。其中53例患者为开放性骨折（可能与骨折原因有关，依据软组织损伤的程度，采用Gust i l o分型标准对开放性骨折进行分型，其中Ⅰ型20例，Ⅱ型22例，Ⅲ型11例）。排除病理性骨折、因骨折延迟愈合或不愈合再发骨折以及非手术治疗的患者。

1.2治疗方法

闭合性骨折患者术前先给予制动、消肿治疗，待局部肿胀减轻、皮肤褶皱出现后再手术治疗。开放性骨折患者根据Gust i l o分型采取不同的术前治疗：①Gust i l oⅠ型于入院6 h内行急诊骨折复位内固定术。②Gust i l oⅡ型若软组织条件允许给予急诊内固定手术治疗；若软组织肿胀明显，先给予急诊手术清创，采用跟骨牵引或者外固定支架临时复位及固定，待软组织条件满足手术后行内固定手术治疗。③Gust i l oⅢ型软组织损伤程度严重，伴有皮肤缺损，在Ⅱ型处理的基础上，给予皮瓣转移或游离植皮术等皮肤软组织手术。所有患者麻醉后采用M IPO技术结合内侧或者外侧锁定加压钢板（l cki ng com pressi on pl at e，LCP）固定，对于粉碎型骨折或者Ⅱ期手术纤维瘢痕组织增生严重、复位困难的患者，可给予有限切开。具体手术步骤见参考文献［2，8］。术后采用X线片检查骨折复位及固定是否满意，放置负压引流管，缝合切口。术后2 d，患者可开始做主动踝关节背伸及屈踝练习；X线片检查骨折区出现骨痂后，患肢可开始部分负重康复。

1.3观察指标

对168例患者的临床资料进行回顾性分析，主要包括以下几个方面：①患者的基本临床资料，包括：性别、年龄、体重指数、基础疾病（糖尿病、周围血管疾病）及吸烟史等；②每例患者骨折的详细信息，包括骨折的原因、AO分型、开放性骨折的Gust i l o分型、造成骨折暴力的高度及是否合并其他外伤等；③患者手术的相关资料，包括受伤至手术的时间、手术时间、术中出血量及钢板位置（内侧/外侧）等；④观察患者术后是否出现切口感染、延迟愈合等并发症。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以率表示，用χ2检验；多组比较用Kruskal-W al l i s非参数检验；采用Logi st i c多因素回归分析胫骨远端骨折内固定治疗术后发生切口并发症的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1单因素分析

168例患者术后发生切口并发症16例，发生率为9.52%，其中、轻度切口并发症13例，重度切口并发症3例。根据患者切口是否发生并发症分为无并发症组和并发症组。对两组患者一般临床资料、骨折相关资料及手术相关因素进行单因素分析，结果发现年龄＞50岁、体重指数≥30 kg/m2、糖尿病史、吸烟史、开放性骨折及术中出血量＞100 m l与发生切口并发症相关。见表1、2。

2.2多因素分析

将上述单因素分析结果中有统计学意义的危险因素进行逐步非条件多因素Logi st i c回归分析，采用向后逐步法，引入水平为0.10，剔除水平为0.15，结果发现，年龄因素、糖尿病史、吸烟史、开放性骨折是发生切口并发症的独立危险因素。见表3。

表1　手术切口并发症危险因素与赋值

表2　手术切口并发症危险因素的单因素分析　例

表3　术后切口并发症的独立危险因素分析

3　讨论

胫骨远端骨折常涉及关节面的复位及软组织处理，若骨折复位治疗不当可能导致多次手术、严重软组织并发症，甚至截肢。因此胫骨远端骨折手术方案的选择一直是临床医生研究的焦点。采用Gust i l o分型对开放性胫骨骨折进行初始评判，选择合适的治疗方案，可获得理想的治疗效果［9］。近期研究报道，在治疗胫骨远端骨折时，M IPO技术结合LCP固定与传统切开复位内固定手术比较，能够保持骨折端血供，缩短骨折愈合时间［10］，不同手术方案术后并发症的发生率为13.0%～18.8%［11］。目前，关于M IPO技术固定胫骨远端骨折的并发症发生率及其危险因素的研究较少。本研究结果发现，经M IPO技术结合LCP固定治疗胫骨远端骨折的切口并发症发生率为9.52%，其中轻度切口并发症13例，经口服或静脉滴注抗生素、换药等治疗后好转，3例患者出现重度切口并发症，进行二次手术。由于本研究中开放性骨折所占比例较高，可能在一定程度上影响研究结果。

本研究对有、无并发症患者的一般临床资料、骨折相关资料及手术相关因素进行单因素分析，结果发现，年龄＞50岁、体重指数≥30 kg/m2、有糖尿病史、有吸烟史、开放性骨折、术中出血量＞100 m l与发生切口并发症相关。将该因素纳入Logi st i c回归分析，结果发现，年龄因素、糖尿病史、吸烟史及开放性骨折是发生切口并发症的独立危险因素。年龄较大的患者由于伴有较多基础疾病，营养状态及应激能力较差，是其易发生切口并发症的主要原因。但也有文献提示，年龄较大的骨折患者由于多数为低能量损失，因此并发症发生较少。糖尿病可以通过多种途径影响伤口的愈合过程，是影响骨折患者切口感染及延迟愈合的危险因素［11-12］。研究表明，既往有糖尿病史的患者，若围手术期血糖水平过高可对预后产生不良影响，当围手术期血糖控制至＜7.8 m m ol/L，可以降低术后并发症及其他意外事件的发生率［13］。虽然本研究发现糖尿病是患者术后切口并发症的独立危险因素，其与术后切口并发症相关［OR＾=9.472 （95%CI：1.998，44.904）］；但是笔者随访时也注意到，在出现切口并发症的病例中，部分患者由于过度担心血糖对切口愈合的影响，空腹血糖控制偏低，从而造成一过性低血糖发生的频率增加，亦不利于切口的恢复。如何在能量供给与血糖控制之间寻找一个平衡点，可通过餐后2 h血糖监测与空腹血糖监测提供参考。研究报道，吸烟是胫骨骨折术后发生切口并发症的危险因素［14］，本研究亦发现吸烟患者发生切口并发症的风险是不吸烟患者的7.441倍。尤其是男性患者，术后由于躯体障碍及担心疾病的预后，易产生烦躁、焦虑的情绪，对烟草的依赖愈加强烈。此时需要医护人员与其建立良好的沟通，耐心细致的宣教，实施强有力的监管。

本研究中，开放性骨折患者53例，9例发生切口并发症，发生率为16.98%，显著高于闭合性骨折（4.61%）。其中20例Gust i l oⅠ型开放性骨折患者在受伤6 h内给予行急诊清创、复位、内固定术，术后无切口并发症发的发生，说明急诊手术内固定治疗Gust i l oⅠ型开放性骨折行可获得满意的临床效果。而Ⅱ和Ⅲ型的患者创面处理较为复杂，应针对患者具体情况，围手术期采用合理的清创及护理，为后期的手术奠定基础。

虽然本研究的样本来源单一，样本量较小，但通过以上结果仍给予笔者一定的提示：做好围手术期管理，特别是对于高龄及糖尿病患者，开放性骨折是造成切口并发症的重要危险因素，应针对患者具体情况选择手术时机，术中要注意保护周围软组织，尽量减少手术范围；积极劝导患者戒烟对亦对其康复有一定的益处。

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（童颖丹编辑）

Factors related to incision complications of internal fixation with minimally invasive bone plate for distal tibial fractures

Jian-hui Shi，Ming-zhong Liu，Zhi-tong Xu
（Department of Orthopaedics，the First Affiliated Quanzhou Hospital，Fujian Medical University，Quanzhou，Fujian 362000，China）

Objective To analyze the incidence and risk factors associated with wound complications in distal tibial fracture patients with minimally invasive percutaneous osteosynthesis（MIPO）fixation.Methods A total of 168 distal tibial fractures treated with minimally invasive percutaneous osteosynthesis in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected for this study.The wound infection，internal plant protrusion，deformity healing，delayed wound healing and wound nonunion were included in the wound complications.The patients were divided into complication group and non-complication group according to the occurrence of wound complications.The basic clinical data of the patients（age，gender，basic diseases and smoking history），fracture-related information（etiology and fracture type），and surgery-related factors（time from injury to surgery，operation time and intraoperative bleeding）were evaluated.Results In the 168 patients，postoperative wound complications occurred in 16 cases，the rate was 9.52%.Logistic regression analysis showed that age＞50 years（OR＾=1.197，P=0.018），BMI≥ 30 kg/m2（OR＾=3.408，P=0.074），history of diabetes（OR＾= 9.472，P=0.005），smoking（OR＾=8.102，P=0.006）and open fractures（OR＾=19.805，P=0.003）were thre independent risk factors for incision complications.Gender，body mass index，multiple injuries or not，operativetime or blood loss had no significant correlation with wound complications.Conclusions Age＞50 years，diabetes，smoking history and open fracture are the risk factors for incision complications.To prevent wound complications，peri-operative soft tissue management should be prepared in these patients.

distal tibial fracture；minimally invasive percutaneous osteosynthesis；fixation；wound complication

R 683.4

B

1005-8982（2016）05-0110-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.024

2015-09-21