甘林望，李乾程，温向琼，张琼，王明初，刘建

（1.泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000；2.泸州医学院附属中医医院，四川 泸州 646000；3.四川省泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

维持性血液透析合并高血压患者难治性高血压的影响因素分析

甘林望1，李乾程1，温向琼1，张琼2，王明初3，刘建1

（1.泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000；2.泸州医学院附属中医医院，四川 泸州 646000；3.四川省泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

目的探讨维持性血液透析（M H D）合并高血压（H TN）患者难治性高血压（R H）的影响因素。方法对四川省泸州市3家大型医院血液透析（H D）中心的225例M H D合并H TN患者进行横断面调查。其中R H患者70例，非R H患者155例，记录患者的年龄、性别、血压、血电解质、血红蛋白、干体重等临床资料，并运用单因素和多因素Logi s t i c回归分析M H D合并H TN患者R H的影响因素。结果M H D合并H TN患者R H患病率为31.1%，M H D合并H TN患者R H组H D前血钠浓度≥140 m m ol/L的比例、尿素清除指数（Kt/V）＜1.2的比例、血甲状旁腺激素（PTH）≥150ng/L的比例以及血液灌流（H P）＜2 h/月比例均高于非R H患者（P＜0.05），而干体重达标率低于非R H患者（P＜0.05），多因素Logi s t i c回归分析显示，M H D合并H TN患者发生R H与Kt/V、血PTH以及H P频率独立相关。结论M H D合并H TN患者R H的患病率高；Kt/V＜1.2、血PTH≥150 ng/L、H P频率＜2 h/月是M H D合并H TN患者R H的影响因素。

血液透析；难治性高血压；影响因素；调查研究

维持性血液透析（m ai nt enance hem odi al ysi s，M H D）是终末期肾病患者最重要的肾脏替代治疗方法之一。高血压（H ypert ensi on，H TN）是M H D患者最常见的并发症之一，是导致M H D患者心、脑、血管疾病的高危因素，而M H D合并H TN患者若发生难治性高血压（resi st ant hypert ensi on，RH），将会发生更加严重的靶器官损害，心血管严重不良事件和中风的风险将会增加［1］，生活质量将会受到严重的影响。因此优化对M H D合并H TN患者RH的管理显得尤为重要。本文将探讨M H D合并H TN患者RH的控制情况及其影响因素，为其预防及治疗提供依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

利用横断面调查方法，分析四川省泸州市3家大型医院血液透析（H em odi al ysi s，H D）中心的M H D合并H TN患者的病史资料、实验室检查、治疗情况等相关资料。纳入标准：①≥18周岁；②M H D治疗时间＞3个月；③最近1个月内没有调整降压药物、红细胞生成素（Eryt hropoi et i n，EPO）的用量、干体重、调节钙磷代谢的药物。排除标准：①肾动脉狭窄；②急慢性感染性疾病、活动性肝脏病、严重的心力衰竭、恶性肿瘤；③只能测定下肢血压。

1.2方法

由肾脏病专科医护人员向M H D合并H TN患者询问病史资料，包括性别、年龄、身高、透析年龄、干体重、降压药物、EPO用量、抗凝剂、透析器、H D频率、血液灌流（H em operf usi on，H P）频率、血液透析滤过（H em odi af i l t rat i on，H DF）频率等，搜集实验室检查数据，包括血常规、电解质、尿素清除指数（Kt/V）、甲状旁腺激素（parat hyroi d horm one，PTH）、血脂等，同时测定满足研究标准患者的H D前血压，每次H D前的血压需连续测定3次，每次间隔时间为1～2m i n，取3次血压测定值的平均数为当次H D前血压值。本研究的血压值为连续3次H D前血压的平均值。

1.3研究相关定义

1.3.1高血压诊断标准在未应用任何降压药物时，收缩压≥140 m m H g和/或舒张压≥90 m m H g或者已经有高血压病史，目前正在使用降压药物治疗，不管血压是否得到控制，均诊断为高血压［2］。

1.3.2M H D合并R HM H D患者血压控制在改善生活方式的基础上，使用足量足时（4～8周）且合理联合的3种降压药物，血压仍控制不佳，或使用≥4种降压药物才能使血压控制满意［2］。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，正态分布的连续型变量的组间分布差异运用t检验，分类变量的组间差异性比较运用χ2检验，拟合单因素分析显著性的因素与RH的关系运用非条件二元Logi st i c回归方程，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1M H D合并H TN患者一般情况

225例M H D合并H TN患者平均年龄为（53.78± 13.13）岁；中位透析年龄为13个月。其中男性131例，占58.2%；女性94例，占41.8%。常见病因为慢性肾小球肾炎占30.2%，糖尿病肾病占21.3%，高血压性肾病占16.4%，多囊肾占4.4%。M H D合并H TN患者中，RH组70例，RH的患病率为31.1%，其中男性40例（57.14%），女性30例（42.85%）。M H D合并H TN患者中，男性RH患病率为30.5%，女性为31.9%，差异无统计学意义。

2.2M H D合并H TN患者R H影响因素的单因素Logi st i c回归分析

在225例M H D合并H TN患者中，合并RH与未合并RH患者进行比较，性别、年龄、透析龄、H D前血磷浓度、H D前血钙浓度、H D前血镁浓度、血红蛋白浓度、血脂异常比例、EPO≥150 u/（kg·周）的比例、钙磷乘积≥55 m g2/dl2的比例、H D频率＜10 h/周比例、H DF频率＜8 h/月比例、选择低分子肝素为抗凝剂的比例、选择高通量透析器的比例差异无统计学意义，但是RH患者干体重达标率、H D前血钠浓度≥140 m m ol/L比例、Kt/V＜1.2比例、PTH≥150 ng/dl的比例以及H P频率＜2 h/月比例大于非合并RH患者，两组比较差异有统计学意义。见表1。

2.3M H D合并H TN患者R H影响因素的多因素Logi st i c回归分析

为研究M H D合并H TN患者RH的影响因素，在M H D合并H TN患者中，纳入干体重、H D前血钠浓度、Kt/V、血PTH、H P频率进行非条件二元Logi st i c回归分析，结果显示，Kt/V、血PTH、H P频率比较，差异有统计学意义［Kt/V＜1.2 vs Kt/V≥1.2（O=2.113，95%CI：1.123，3.977）；血PTH≥150 ng/L vs PTH＜150 ng/L（O=2.622，95%CI：1.195，5.750）；H P频率≥2 h/周vs H P频率 ＜2 h/周（O=3.093，95%CI：1.101，8.691）］。M H D合并H TN患者血PTH水平越高，越容易导致RH，H P频率、Kt/V越高，RH的发生率越低。见表2。

表1　M H D合并R H患者与未合并R H患者的一般资料比较

表2　M H D合并H TN患者R H的影响因素

3　讨论

目前，由于各个研究的纳入标准不一，尚无被认可的RH确切患病率。2003～2008年美国进行的健康与营养调查数据显示，美国成年人RH的患病率为8.9%［3］，2008年9个中东欧国家的大型横断面调查研究显示，中东欧国家RH患病率为19.4%［4］，我国RH约占H TN患者的15%～20%［2］。De Ni col a等［5］对436例慢性肾脏病患者进行包括血压管理在内的肾脏病管理统计后得出，慢性肾脏病患者RH患病率为22.9%。本次研究发现，M H D合并H TN患者的RH患病率为31.1%，高于无肾脏病患者及慢性肾脏病患者，而不同性别的M H D合并H TN患者RH的患病率无差异。

RH发生多与联合用药不当、体重增加或肥胖、钠盐摄入过多、长期焦虑等有关［2］。Takeda等［6］研究表明，伴随Kt/V值不断升高，H D患者的H TN可以获得明显的改善；Sedi ghi等［7］认为血清PTH与M H D患者H TN严重程度呈正相关，Chen等［8］研究表明，M H D合并RH患者中，实行H D联合H P者血清全段PTH、收缩压和舒张压均低于实行单纯H D者；王凯等［9］研究发现，血液灌流对M H D合并RH患者有显著的治疗作用，其治疗作用与H P清除尿毒症患者体内的血浆内皮素-1、血清瘦素等中、大分子物质有关。本研究表明，Kt/V＜1.2的比例、PTH≥150 ng/dl的比例以及H P频率＜2 h/月的比例越大，M H D合并H TN患者越容易发生RH，提示充分的透析、降低血清PTH水平及定期行H P可减少RH的发生。

普遍研究认为，水钠潴留与H TN发生、发展密切相关，但美国开展的一项全国成人健康和营养调查（2001～2006年）认为在没有H TN的美国成人中，增加饮食中钠的摄入量与血压升高无关［10］。也有研究认为钠盐是H TN发展过程中的主要环境因素之一，但每个人对钠盐敏感性的程度各不相同［11］，钠离子浓度与血压显著相关，但不能作为H TN的独立危险因素［12］。最近有研究认为，高盐摄入会导致血压升高，但这种血压升高可能与钠水潴留无关，起主导作用的可能是交感神经系统（sym pat het i c nervous syst em，SNS）过度激活［13］，SNS激活是抗H TN治疗失败的主要因素，阻滞SNS激活是治疗RH的有效方法［14］，而H D合并RH患者醛固酮、血管紧张素Ⅱ、肾素等血管活性物质较高，实施H P治疗能够有效清除该类血管活性物质，不仅能够使血压得到理想化控制，而且能够减少、控制降压药物的应用，进而优化心、脑、血管系统功能，防止并发症出现［15］。本研究单因素分析结果显示，H D前血钠浓度高、干体重未达标的M H D合并H TN患者越容易发生RH，而在多因素分析中H D前血钠浓度、干体重被剔除，说明水钠潴留可能并不是M H D合并H TN患者发生RH的主要影响因素，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、SNS激活等因素在M H D合并RH中可能起着更为重要的作用。

总之，M H D并H TN患者RH的患病率高，M H D 并H TN患者发生RH与透析充分性、血液净化方式、继发性甲状旁腺功能亢进等多种因素相关。因此，必须重视并积极干预M H D并H TN患者发生RH的影响因素，尽量减少RH的发生，降低M H D并H TN患者靶器官损害，减少心血管严重不良事件和中风的风险，提高患者生存质量并延长患者生存期。

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（申海菊 编辑）

Influence factors of refractory hypertension in patients with maintenance hemodialysis and hypertension

Lin-wang Gan1，Qian-cheng Li1，Xiang-qiong Wen1，Qiong Zhang2，Ming-chu Wang3，Jian Liu1
（1.The Affiliated Hospital，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China；2.The Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China；3.The People's Hospital of Luzhou City，Luzhou，Sichuan 646000，China）

Objective To discuss the influence factors of refractory hypertension（RH）in the maintenance hemodialysis（MHD）patients combined with hypertension.Methods The present study was a cross-sectional study about 225 maintenance hemodialysis patients combined with hypertension in the hemodialysis centers of three large-scale hospitals in Luzhou City.There were 70 patients combined with refractory hypertension（RH group）and 155 patients without refractory hypertension（non-RH group）.The clinical data of the patients such as age，sex，blood pressure，blood electrolytes，hemoglobin，dry weight，and so on were recorded.Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to explore the influence factors of refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.Results The occurrence of refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension was 31.1%.In the RH group，the proportions of the patients with pre-HD serum sodium concentration≥ 140 mmol/L，Kt/V＜1.2，parathyroid hormone level≥150 ng/L，and the time of hemoperfusion＜2 h/month were higher than those inthe non-RH group（P＜0.05），but the proportion of patients with standard dry weight was lower than that in the non-RH group（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis indicated that Kt/V，parathyroid hormone and the frequency of hemoperfusion were independently associated with refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.Conclusions The occurrence of refractory hypertension is high in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.Kt/V＜1.2，parathyroid hormone level≥150 ng/L，and hemoperfusion frequency less than 2 hours per month are the influencing factors of refractory hypertension in the maintenance hemodialysis patients combined with hypertension.

hemodialysis；refractory hypertension；influencing factor；investigation

R 459.5；R 544.1

B

1005-8982（2016）05-0105-05

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.023

2015-08-13

刘建，E-m ai l：l i uj i anhhy@si na.com；Tel：13882713121