南瑞霞，万映，华少萍，关莹，吴芙荣，洪莲

（海南医学院附属医院，海南 海口 570102）

腹部超声诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂的临床研究

南瑞霞，万映，华少萍，关莹，吴芙荣，洪莲

（海南医学院附属医院，海南 海口 570102）

目的探讨超声检查对剖宫产后子宫前壁下段肌层疤痕破裂的诊断价值，以指导临床及时采取必要的治疗措施，保障母胎安全。方法腹部超声检查有剖宫产史并再次妊娠至中、晚期的孕妇，诊断子宫前壁下段肌层疤痕缺陷82例。其中局部肌层菲薄（厚度＜1.0 m m）49例，局部肌层缺失33例。上述所有患者在超声检查后12 h内行再次剖宫产术，其中77例术中成功探查瘢痕。将术前超声检查结果与术中所见比较，评价超声检查对子宫疤痕破裂的诊断价值。结果超声诊断前壁下段肌层疤痕缺陷与手术结果对照，符合率为87.0%，其中诊断子宫破裂及不全破裂的符合率为84.4%。结论超声检查可准确评估剖宫产后再次妊娠时子宫疤痕缺陷，对临床医师及时采取必要治疗措施有重要指导意义。

超声；剖宫产；子宫疤痕；破裂

近年来随着剖宫产的增加，术后并发症越来越受到重视，剖宫产后再次妊娠子宫疤痕状况与选择分娩方式密切相关，疤痕破裂或不全破裂直接危及母胎安全。剖腹产术后再次妊娠时发生瘢痕破裂已成为子宫破裂的主要原因之一［1］。超声检查因方便、快捷而成为临床观察子宫瘢痕的最常用手段。本文就近年来本院超声科诊断的子宫破裂患者与手术结果对照分析如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2012年1月-2015年8月本院常规超声检查发现子宫前壁下段肌层疤痕缺陷的剖宫产后再次妊娠至中、晚期的孕妇82例，年龄21～43岁，孕龄26+3～38+2周，中位数孕龄35+4周。

1.2仪器与方法

使用GE Vol uson E8及GE Vol uson 730超声诊断仪（美国GE公司），腹部探头频率4～8 M H z。患者充盈膀胱后，探头置于尺骨联合上方，探头前方尽量上翘使子宫前壁下段走行与声束方向垂直，于子宫前壁下段从左到右连续纵切面扫查，全面观察下段肌层，寻找最薄处，局部放大后测量肌层最薄处厚度（见图1），有局部肌层缺失者测量其长度；然后探头原地旋转90°横向扫查，测量最薄处厚度或肌层缺失的宽度（见图2）。肌层厚度结果取纵、横测量的平均值。所有入组患者再次剖宫产手术时间均在超声检查后12h内。术中观察前次子宫切口疤痕，测量肌层疤痕最薄处厚度，如有肌层缺失则测量其范围。

图1　子宫前壁下段肌层纵切面厚度测量方法

图2　子宫前壁下段肌层横切面厚度测量方法

1.3诊断标准

超声诊断子宫前壁下段疤痕处肌层缺陷分为3种：①测量最薄处肌层厚度＜1.0 m m为肌层缺陷；②局部无明显肌层显示，而浆膜连续为子宫不全破裂；③子宫破裂局部无肌层显示，且浆膜连续性中断为子宫破裂。

2　结果

2.1超声检查结果

82例孕妇超声检查显示，①子宫前壁下段肌层缺陷49例，厚度为0.1～0.9 m m；②超声诊断子宫不全破裂31例，子宫破裂2例，肌层缺失范围最小约9.7 m m×8.7 m m（见图3），最大约83 m m×68 m m。

2.2手术结果

术中发现子宫前壁下段疤痕菲薄，厚度＜1.0 m m 40例，不全破裂25例，子宫破裂3例。术中探查肌层缺失最小范围约10 m m×10 m m（见图4），最大约95 m m×75 m m。

图3　剖宫产后再次妊娠，孕34周，超声显示子宫前壁下段局部肌层缺失

图4　图3同一患者超声检查4 h后手术

2.3超声检查与手术结果比较

5例患者因子宫前壁下段与周围组织严重粘连，未能探查局部肌层厚度，其中4例为超声诊断疤痕缺陷患者，1例为超声诊断子宫疤痕不全破裂患者。再次剖宫产手术时成功探查到子宫疤痕的77例患者的超声检查与手术结果见附表。

附表　超声诊断子宫前壁下段肌层缺陷与手术结果比较

3　讨论

3.1剖宫产手术增多造成子宫疤痕缺陷问题日益突出

近20年来，剖宫产率大幅提高，术后并发症尤其是对再次妊娠的影响日益突出，成为临床产科面临的重要问题。其中剖宫产后再次妊娠子宫疤痕缺陷尤其是子宫疤痕破裂严重威胁母胎安全，近年来本院病例数有明显增加趋势。

3.2超声检查评价子宫疤痕的有效方法

超声仪器分辨率的不断提高，使腹部超声能清晰地显示较细微的结构。目前部分超声医师认为，妊娠中、晚期子宫前壁下段明显隆起，超声探查时声束几乎与下段肌层走行方向平行，使下段肌层难以显影。近几年来，本院实践证明，通过孕妇适当充盈膀胱及调整探头放置角度，尽量加大声束与子宫前壁下段的夹角，大部分患者可以很好地解决该问题，使子宫前壁下段肌层显影满意。少数患者仍不能清晰显影，则可采用经阴道超声检查的方法（孕妇仍需充盈膀胱）。

3.3超声监测子宫疤痕的意义

在非孕期和孕早期，超声很容易分辨剖宫产后子宫前壁下段疤痕的位置并测量肌层瘢痕厚度。国内外多项研究证实，孕早期及非孕期子宫前壁下段疤痕处肌层厚度与剖宫产后再次妊娠时子宫破裂的风险密切相关，局部肌层厚度越薄，孕晚期发生破裂的风险越大［2-3］。随着妊娠的进展，子宫前壁下段疤痕处肌层的厚度呈逐渐下降趋势，孕11～13周的中位数厚度为5.2 m m，孕中、晚期各平均减少约1.1 m m［4］。

由于孕中、晚期子宫前壁下段疤痕难以分辨，有些超声医师因此否定超声监测孕中、晚期子宫前壁下段疤痕区域的意义。但本组患者手术证实，肌层缺陷或破裂均发生在疤痕区域。并且超声检查结果与手术对照诊断率＞84%，因此笔者认为，尽管不能准确定位子宫疤痕位置，但超声对子宫前壁下段疤痕区域的监测仍然具有重要的临床意义，可以及时发现疤痕先兆破裂和破裂，指导临床及时采取必要措施。准确定位疤痕位置已无实际临床意义。

孕中、晚期由于胎动和宫缩牵拉，愈合不良的剖宫产后子宫疤痕存在破裂风险，危及母胎安全。而且子宫前壁下段剖宫产疤痕破裂多为一慢性过程，多数患者症状隐匿，本组经手术证实子宫疤痕破裂或不全破裂的27例患者中，仅2例有下腹隐痛或压痛症状，其余孕妇无异常表现。因此妇产科医师迫切需要了解疤痕区域的变化，尤其是孕早期检查发现疤痕愈合不佳的孕妇。

3.4其他观察子宫疤痕的方法及超声检查的优越性

超声和磁共振成像（m agnet i c resonance i m agi ng，M RI）是观察子宫前壁下段肌层的有效检查手段［5］。本组患者中，超声结果与术中所见总符合率达87.0%，超声诊断子宫破裂及不全破裂与手术结果符合率达84.4%。M RI检查耗时较长且费用高，而超声检查方便、快捷，结果可靠，尤其适用于多次动态监测。其缺点是对仪器要求高，腹部探头需要较高的分辨率。

［1］李玲，于昕，郎景和，等.妊娠子宫破裂25例临床分析［J］.生殖医学杂志，2015，24（2）:138-142.

［2］董应梅，康锡宏，言献波，等.经阴道超声对剖宫产后再次妊娠早期子宫疤痕处肌层厚度检测的临床价值［J］.国际医药卫生导报，2014，20（13）:1878-1884.

［3］Pom orski M，Fuchs T，Zi m m er M.Predi ct i on of ut eri ne dehi scence usi ng ul t rasonographi c param et ers of cesarean sect i on scar i n t he nonpregnant ut erus:a prospect i ve observat i onal st udy［J］. BM C Pregnancy and Chi l dbi rt h，2014，14:365-371.

［4］Onaj i，A Daem en A，Sm i t h Y，et al.Changes i n cesarean scar di m ensons duri ng pregnancy:a prospect i ve l ongi t udi nal st udy［J］. Ul t rasound i n Obst ect ri cs and Gynecol ogy，2013，41（5）:556-562.

［5］Fi occhi F，Pet rel l a E，Nocet t i L，et al.Transvagi nal ul t rasound of ut eri ne scar af t er previ ous cesareansect i on:com pari sonwi t h 3T-m agnet i c resonance di f f usi on t ensor i m agi ng［J］.Radi ol M ed，2015，120:228-238.

（童颖丹编辑）

Diagnosis of uterine scar defect by abdominal ultrasonography in re-pregnancy after cesarean operation

Rui-xia Nan，Ying Wan，Shao-ping Hua，Ying Guan，Fu-rong Wu，Lian Hong
（The Affiliated Hospital，Hainan Medical College，Haikou，Hainan 570102，China）

Objective To discuss the value of ultrasonography in diagnosing uterine scar defect during the period of pregnancy after cesarean operation so as to take necessary treatment timely to ensure the maternal and fetal safety.Methods Ultrasonography was used to check the pregnant women in their second or third trimester of re-pregnancy after cesarean operation，and 82 women were diagnosed as uterine scar defect.A－mong them 49 cases had thin myometrium（＜1.0 mm），and 33 cases had local myometrium deletion.Cesarean was operated again within 12 hours after ultrasound examination.The uterine scars were successfully explored in 77 cases during operation，and the results of ultrasonography before operation and the findings during operatin were compared.Results The diagnostic coincidence rate of ultrasound approach was 87.0%for uterine scar defect and 84.4%for rupure of uterine scar.Conclusions Ultrasonography can accurately assess ulterine scar defect during re-pregnancy after cesarean operation.

ultrasound；cesarean；uterine scar；rupture

R 714.2

B

1005-8982（2016）05-0098-03

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.021

2015-10-29

南瑞霞，E-m ai l：nan071051@163.com