祝慧鹏 李嘉根 许中友 胡贤杰 严金林 王辉

刮吸法在腔镜甲状腺部分切除术中的应用

祝慧鹏 李嘉根 许中友 胡贤杰 严金林 王辉

目的 探讨刮吸法在腔镜甲状腺部分切除术中应用的可行性与安全性。方法 回顾性分析58例刮吸法在腔镜下甲状腺部分切除术的临床资料。结果 58例患者中，57例行刮吸法腔镜下甲状腺部分切除术，手术平均时间100min，术中出血20～80ml，平均50ml，术后3～5d出院。无一例出现严重并发症，患者对手术效果非常满意。1例为左甲状腺胸骨后肿瘤，且有甲状腺炎粘连严重，转改为开放式手术，手术顺利，无术后并发症。结论 在腔镜下甲状腺部分切除术中，刮吸法结合超声刀可提高手术成功率，尤其适合在基层医院应用。

刮吸法 腔镜 甲状腺 切除术

腔镜下甲状腺部分切除术创伤小，恢复快［1，2］，已经成为治疗甲状腺疾病常规手术方式。但受二维图像、视野及牵引等限制，易发生术后并发症［3，4］。特别是超声刀或分离钳暴露喉返神经因视野不清导致副损伤。2011年8月至2014年3月作者在腔镜下甲状腺部分切除58例患者中，应用吸引器头杆刮吸式“冷分离”钝性暴露喉返神经及甲状腺下极血管，取得良好的效果，现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 本组58例，男18例，女40例；年龄18～60岁，平均年龄30.48岁。以发现颈前肿物数天至数月不等为主诉，颈前可触及不同大小的肿块，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动。术前彩色超声及CT检查定位明确，大小1～5cm。单侧单发20例、单侧多发25例、双侧发病13例。根据彩色超声、CT检查结果，均考虑为良性肿瘤，颈部无肿大淋巴结。

1.2 方法 采用静脉加气管内插管全麻。患者取仰卧位双腿分开，颈肩部略垫高。在两乳头连线中点作1.2 cm横行小切口，用无损伤穿刺棒在深筋膜浅面穿刺分离，建立置镜通道，置入30°腔镜所用trocar，荷包缝合此切口，收紧荷包，以防止漏气及固定trocar，充入CO2气体，压力为6mmHg。然后在左、右乳晕上缘各作 0.5cm小切口用无损伤穿刺棒经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向穿刺分离，建立皮下通道，分别置入0.5cm 自制螺纹trocar，防止滑脱。 插入手术器械及超声刀。在腔镜直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜。沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀切开颈白线，对肿瘤＞3cm者横行切断舌骨下肌群，纵行切开甲状腺外层被膜，小心分离显露甲状腺，沿甲状腺真被膜钝性分离周围组织，充分显露腺体及突出的肿瘤，结合术前彩色超声定位，决定切除范围，并拟行腺叶切除，先用剥棒钝性分离腺叶周围，如难以暴露预切除的甲状腺，则用缝针在颈部皮肤外牵引舌骨下肌群，观察甲状腺下极周围粘连情况，分离粘连，先用超声刀切除类似蜘蛛网的小纤维束，然后再用吸引器头杆刮吸进行刮耙、推剥等操作，边吸除渗液，冲洗术野，达到一个无血而清晰的手术视野［5］，逐步分离出甲状腺下动静脉，紧贴腺体直接用超声刀凝断甲状腺下动静脉，中静脉，上动静脉，纵行切断甲状腺狭部，再从甲状腺下极紧贴甲状腺被膜自下而上完整切除。在暴露游离喉返神经过程中，采用刮吸式冷分离，即可显露银白色的喉返神经（见图1）。在神经暴露直视下用超声刀切除甲状腺下极，将切除的标本放入标本袋。术中常规送冷冻切片。3例为甲状腺乳头状癌，未侵袭包膜，行腺叶 + 峡部切除、颈动脉鞘淋巴结清扫。冲洗手术野，无明显渗血后，缝合颈白线和舌骨下肌群，将一根剪有侧孔的负压引流管，舌骨下肌层插入甲状腺切面处，再将引流管从病变对侧乳晕切口引出，接负压吸引器，术区加压包扎。

2　 结果

本组58例患者中，57例行刮吸法腔镜下甲状腺部分切除术，1 例因甲状腺炎且为胸骨后甲状腺严重粘连且无法暴露甲状腺下极，中转行颈部横切口常规手术。手术时间80～160min，平均100min。术中出血20～80ml，平均50ml。术后病理检查甲状腺腺瘤30例，结节性甲状腺肿23例，甲状腺癌4例。甲状腺癌患者随访18个月无复发、转移。术后引流管在＜15ml/d时拔除，一般放置48～72h，术后3～5d出院。3例术后颈部肌肉稍有发僵，经理疗及外敷湿润烧伤膏后恢复，无一例神经损伤，无致声嘶、呛咳，无甲状旁腺损伤，无大出血，无纵隔气肿等严重并发症。

3　 讨论

腔镜下甲状腺部分切除术日趋成熟，但在复杂类型如甲状腺炎粘连严重或甲状腺瘤体较大，腔镜下甲状腺部分切除术常层次不清，分离时极易造成医源性损伤。根据微创手术的解剖基础［6］，颈部和胸前壁浅筋膜深面存在潜在的膜状疏松组织，仅有少数肋间动脉分支或胸廓内动脉分支游走于此间隙，术中不分离肌肉，组织损伤小，术后疼痛轻，若偏离此组织，术后疼痛则较明显［7］。喉返神经损伤仍然是目前主要的并发症。腔镜下甲状腺部分切除术成功的关键在于对喉返神经的保护及暴露，有时甲状腺下极血管和神经的变异会导致副损伤。腔镜下刮吸解剖法提供了一种钝锐性的解剖方法［8］，能清楚地解剖胆囊三角［9］，作者采用同法为腔镜甲状腺部分切除术提供更好的手术方法，并取得良好效果。

刮吸解剖手术法的优点： 腹腔镜下使用多功能解剖刀集刮碎、推剥、钝切、吸引、电凝五大功能于一体，手术过程不需频繁更换手术器械，缩短手术时间；其中PMOD能使吸引和切凝同步，但在腔镜下甲状腺部分切除术中，采用吸引器推杆头联合超声刀的方法暴露甲状腺下极血管及喉返神经保持术野清晰，无需频繁更换手术器械。在暴露游离喉返神经过程中，采用刮吸式冷分离，刮吸纤维脂肪组织，配合不断的冲洗，将渗血后碎裂的脂肪吸出后，即可显露银白色的喉返神经。在神经暴露直视下用超声刀凝断甲状腺下极血管并切除甲状腺下极，在甲状腺背侧分离时注意甲状旁腺的保护，避免采用吸引器吸走甲状旁腺，分离时避免使用电钩等带电器械，以免热传导损伤喉返神经，防止医源性损伤。使手术更为安全、便捷、尤其适合在基层医院应用。

1 朱江帆.内镜甲状腺切除术1 6例分析.中华普通外科杂志，2001，16（9）：530～531.

2 王存川，主编.实用腹腔镜外科手术学.广州：暨南大学出版社，2002，297～305.

3 忻颖，胡海. 腔镜与传统甲状腺手术对机体创伤影响的比较，中国微创外科杂志，2007，7（ 5） ：454～455.

4 张健，韩广森，王存川，等. 乳晕入路的腔镜甲状腺切除术对机体创伤的临床研究.中国内镜杂志，2006，12（ 1）：28～30.

5 王存川，腔镜甲状腺切除术，现代临床医学生物工程学杂志，2002，8（5）：345.

6 Abu-Hijleh MF，Roshier AL，Al-Shboul Q，et al The membranouslayer of superficial fascia： evidence for its widespread distribution in the body. Serg Radiol Anat，2006，28（6） ： 606 ～619.

7 Wang M，Zhang T，Mao Z，et al. Effect of endoscopic thyroidectomyvia anterior chest wall approach on treatment of benign thyroid tumors.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19（ 2） ： 149 ～152.

8 洪德飞，彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京：人民卫生出版社，2008.11～13.

9 金丽明，杨惠文，郑江文，等. 彭氏多功能解剖刀在小切口胆囊切除术中的应用. 肝胆胰外科杂志，2008，20（5）：355～356.

315040 宁波大学附属鄞州医院 普外科

图1 腔镜下刮吸解剖法游离暴露喉返神经