施雪松

胃肠道肿瘤患者术后应用丙氨酰谷氨酰胺治疗对免疫功能的影响

施雪松

目的 观察胃肠道肿瘤患者术后应用丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）治疗对免疫功能的影响。方法 经手术治疗的胃肠道肿瘤患者70例，随机分为对照组与观察组，2组均术后予全胃肠外营养（TPN）等基础治疗，观察组联合Ala-Gln注射液治疗，对比2组术前、术后转铁蛋白（TF）、前白蛋白（PAB）、血浆白蛋白（Alb）及血IgA、IgM、IgG水平。结果 观察组术后6d、7d、8d进食量均优于对照组（P＜0.05）；观察组术后4d、8d Alb、TF均优于同期对照组（P＜0.05），术后4d、8d平均PAB氮平衡均优于同期对照组（P＜0.05）。观察组术后8d平均IgA为（3.0±0.5）g/L优于同期对照组（P＜0.05）；术后4d、8d平均IgM为（1.2±0.4）g/L、（1.6±0.8）g/L，均优于同期对照组（P＜0.05）。结论 TPN联合Ala-Gln用于胃肠道肿瘤术后强化治疗可显著改善术后营养状态、调节免疫功能，安全有效。

胃肠道肿瘤 丙氨酰谷氨酰胺 术后 免疫功能

消化道肿瘤患者围术期多有免疫失衡、营养不良的表现，尤其在术后阶段，较多患者未能充足摄入营养、机体有活跃的分解代谢功能，更易出现营养不足、负氮平衡问题，这对术后营养支持方案的调整提出更高的要求［1］。目前消化道肿瘤临床会将全胃肠外营养（TPN）作为术后首选营养支持方式，但不宜连续使用。丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）克服TPN营养支持诱发谷氨酰胺（Gln）的缺乏，维持术后营养代谢的平衡，避免Gln水溶分解，提高患者术后免疫力［2］。本文探讨Ala-Gln在胃肠道肿瘤患者术后营养支持和免疫力调节的作用。现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2015年2月本院手术治疗的胃肠道肿瘤患者70例，均未见肝肾功能不全和严重贫血，围术期＜3个月无免疫抑制、肿瘤化疗、激素治疗史，随机分为对照组与观察组。2组均接受相同的根治性手术治疗，对照组患者35例，男22例，女13例；年龄44～82岁，平均年龄（59.1±2.7）岁。观察组患者35例，男20例，女15例；年龄42～80岁，平均年龄（59.5±2.3）岁。2组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 2组均术后中心静脉置管处理，术后首日予以肠外营养支持，持续支持1周，摄入热量为1045kJ/（kg·d），主要摄入20%脂肪乳剂、葡萄糖，并稳定在6：4的糖脂比，摄入氮量0.2g/（kg·d），维持522kJ：1g的热氮比。在无菌条件下完成脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、电解质、三大营养物质向全营养液的混合配制，全部置入3L无菌袋内。观察组在上述基础支持的同时予以Ala-Gln注射液强化支持，0.4g/（kg·d）。

1.3 评价标准 观察并比较2组患者术后尿路感染、腹腔感染、切口感染、肺部感染、切口裂开发生情况，统计住院时间及胃肠功能恢复时间及患者术后4～8d进食情况［3］。观察2组患者术前及术后4d、8d转铁蛋白（TF）、前白蛋白（PAB）、血浆白蛋白（Alb）指标变化，分别测定术前及术后4d、8d 24h尿液含氮量，氮平衡（g/d）=摄入氮-（24h尿素氮+3）［4］。并测定患者术前及术后4d、8d血标本血清免疫球蛋白IgM、IgG、IgA三项指标变化［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件。计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 两组患者术后进食及并发症比较 见表1、表2。

表1 两组患者术后并发症比较［n（%）］

表2 两组患者术后进食量比较［ml，（±s）］

表2 两组患者术后进食量比较［ml，（±s）］

注：与对照组比较*P＜0.05

组别　4d　5d　6d　7d　8d观察组（n=35）　150.6±8.1　213.0±11.2　347.6±13.1*　479.2±19.4*613.1±10.7*对照组（n=35）　147.7±15.8　199.6±20.1　290.8±13.5　343.3±15.6　513.8±17.4

2.2 两组患者围术期营养状况比较 见表3、表4。

表3 两组患者术前及术后Alb、PAB比较（±s）

表3 两组患者术前及术后Alb、PAB比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05

组别　Alb（g/L）　PAB（mg/L）术前　　术后4d　　术后8d　　术前　　术后4d　　术后8d观察组　39.7±2.2　36.7±2.1*　38.2±3.0*　256.7±10.5 222.1±5.8*244.1±5.7*对照组　40.2±1.1　34.5±3.3　35.4±2.2　248.0±6.2　216.2±3.8　2.33.1±6.3

表4 两组患者术前及术后TF、氮平衡比较（±s）

表4 两组患者术前及术后TF、氮平衡比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05

组别　TF（g/L）　　氮平衡（g/d）术前　　术后4d　　术后8d　　术前　　术后4d　　术后8d观察组　3.2±1.0　2.3±0.5*　2.8±0.3*　-3.7±0.8　-6.9±0.9*　-2.3±0.9*对照组　3.4±0.5　2.0±0.4　2.4±0.6　-4.2±0.3　-9.9±0.7　-3.9±0.8

2.3 两组患者围术期免疫功能变化 见表5。

3　 讨论

人体日常代谢和营养摄入均与Gln紧密相关，这是人体不可缺少的氨基酸，作为游离氨基酸大量存在于人体内，占人体内氨基酸总量的60%，而人体血液中游离氨基酸中25%为Gln［6］。其在人体内有十分重要的作用。其可作为肠黏膜上皮细胞供能物质，刺激上皮细胞修复新生，还是胃肠黏膜屏障作用的支持者，其作用利于阻碍血液循环内混入肠腔病原微生物［7］。Gln也是重要的核算、碱基、氨基酸、蛋白质生化代谢中间体，参与组织细胞中的氨转运作用，调节负氮平衡、强化机体内蛋白质合成作用。Gln可直接为巨噬细胞、单核细胞及淋巴细胞提供能量，间接强化机体免疫功能［8］。其参与GSH合成作用，能产生大量GSH强化机体解毒和抗氧化等功能，可见Gln的存在对维持肠道功能完整性和结构完整性十分必要［9］。胃肠肿瘤患者接受手术治疗及术后感染状态下存在不同程度的分解代谢功能亢进现象，有较强的蛋白质分解能力，体内内源性合成所产生的Gln远不能满足术后营养需求和免疫重建需求，因而需要予以及时补充，而常见的基础TPN等治疗并不能提升体内Gln水平，因而可能诱发术后肠源性败血症、细菌易位、肠黏膜屏障功能弱化、胰腺萎缩、小肠萎缩，提高患者术后恢复前的死亡风险及并发症发生几率［10］。

Ala-Gln有较强的补充术后营养以及改善免疫功能的效果。基础疗法联合Ala-Gln治疗有助于全面平衡各类营养指标、维持负氮平衡，可连续使用而副作用少，术后8d，基础支持治疗联合Ala-Gln强化治疗的营养改善及免疫调节作用十分明显，各项营养指标及免疫指标、饮食指标均优于单纯基础支持治疗患者［11］。原因主要是胃肠肿瘤术后常规TPN支持治疗仅能提供人体代谢所需主要营养物质，但不能维持Gln水平，影响术后免疫调节。Ala-Gln注射液的应用较好补充患者术后体内Gln，促进免疫细胞的分化增殖、促进核酸合成，改善B细胞功能，全面提升术后机体免疫力，从而明显降低术后感染和其他并发症的发生几率。总之，TPN联合Ala-Gln用于胃肠道肿瘤患者术后强化治疗可显著改善术后营养状态、调节免疫功能，安全有效。

1 揭志刚，李伟，李正荣，等.丙氨酰谷氨酰胺对胃肠道肿瘤患者术后营养及免疫功能的影响.中华普通外科学文献（电子版），2010，4（2）：128～131.

2 刘庆国，么兰.老年胃肠道肿瘤患者腹腔免疫化疗疗效及其对生存质量的影响.中国老年学杂志，2012，32（5）：1045～1046.

3 徐伟，许海尘，陈国胜，等.丙氨酰谷氨酰胺治疗老年胃肠道肿瘤化疗相关性腹泻.江苏医药，2013，39（24）：3011～3012.

4 朱利荣，马光梳.60例老年胃肠道肿瘤根治术后并营养不良患者应用抗生素联合不同肠外营养支持的疗效分析.中国实用医药，2013，8（2）：132～133.

5 曹建伟，耿明飞，朱东山，等.丙氨酰谷氨酰胺静注联合金双歧口服对食管癌术后患者免疫功能的影响.山东医药，2013，53（47）：82～83.

6 潘玲，毛德强.探讨谷氨酰胺对中晚期恶性肿瘤营养及免疫功能的影响.重庆医学，2012，41（32）：3362～3364.

7 冯敏，张鹏，朱欢，等.丙氨酰谷氨酰胺联合肠外营养液治疗重症肠瘘24例临床评价.中国药业，2015，（7）：36～37.

8 吴晓尉，郭美霞，王彬，等.丙氨酰谷氨酰胺对老年肠梗阻急性炎症反应和免疫功能的影响.临床和实验医学杂志，2013，12（15）：1207～1208.

9 李春燕，廖东平，李仕强，等.丙氨酰-谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者IL-6、TNF-α、D-二聚体的影响及临床意义.胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（3）：351～353.

10 莫旻龙，何家贤，石崛，等.丙氨酰谷氨酰胺在食管癌患者术后的应用.中国医师进修杂志，2012，35（11）：44～45.

11 刘鹏辉，廖国清，李亮亮，等.谷氨酰胺强化肠外营养对晚期恶性肿瘤患者免疫功能的影响.肿瘤研究与临床，2013，25（1）：29～31，35.

210006 南京医科大学附属南京医院 普外科

表5 两组患者术前及术后IgM、IgG、IgA免疫指标比较（±s）

注：与对照组比较*P＜0.05

IgM（g/L）术前术后4d术后8d术前术后4d术后8d术前术后4d术后8d观察组2.2±0.32.0±0.63.0±0.5*10.3±0.36.9±1.09.8±0.51.8±0.21.2±0.4*1.6±0.8*对照组2.4±0.22.2±0.62.4±0.111.1±0.67.2±0.59.3±0.81.6±0.50.8±0.21.2±0.3组别IgA（g/L）IgG（g/L）