□文/唐璟宜 孙有坤 周海林

（安徽财经大学金融学院 安徽·蚌埠）



医保欺诈行为的主动发现

□文/唐璟宜 孙有坤 周海林

（安徽财经大学金融学院 安徽·蚌埠）

［提要］ 针对在医疗行业中存在的医疗保险欺诈行为，应当有合适的方法去及时发现并制止，只有这样才能使医疗保险金能真正落到实处。本文使用主成分分析、K-m eans聚类分析等方法，并运用M A TLA B、SPSS等软件对数据进行分析，并对我国医保行业现状进行分析，为相关部门自动识别医保诈骗提供具体的模型及识别方法。

关键词：医保欺诈；主动发现；主成分分析；K-m eans聚类

收录日期：2016年6月13日

一、数据挖掘预处理

由于本文主要研究的是医保欺诈行为，所以数据处理中只保留所有参保人员，将非参保人员的就诊拿药数据剔除，减少无关数据的干扰。

（一）数据清洗。针对本文的研究目的，有目的地进行数据清洗。首先是删除大量对于本次数据挖掘没有用的数据，只保留相关数据列；其次是对于缺失的必要数据采用数据归约的方法填补空缺。

（二）数据转换。将文本型、字符型数据转换为数字型数据，以方便后续研究。如用“1”和“0”代替性别的“男”、“女”；将出生日期转换为患者年龄等。

二、医保欺诈行为主动发现模型

（一）类型Ⅰ：医保卡持有人已死亡。这是最容易发现的骗保行为，故优先考虑该种类型的骗保行为主动发现。通过MATLAB编程对医保卡和身份证号列进行筛选处理，找到一个医保卡ID对应多个医保手册号的情况。利用MATLAB软件进行筛选，将筛选出的ID利用Excel的vlookup函数查找出对应的身份证号，找出嫌疑人的关键信息。……