王福强 夏雁飞 张冰



右美托咪定对感染性休克患者肾功能及炎症因子表达的影响

王福强 夏雁飞 张冰

【摘要】目的 探讨右美托咪定对感染性休克患者围手术期肾损伤相关因子及炎症因子表达的影响。方法 自2014年10月—2015年10月，从沈阳市维康医院选取感染性休克患者60例，随机分为右美托咪定组（Dex组）和对照组（N组）各30例。Dex组于麻醉诱导前按1 μg/kg负荷剂量泵注Dex 15 min，而后剂量调整为0.2 μg/（kg・h）；N组泵注生理盐水。分别于麻醉前（T0）、手术结束时（T1）、术后24h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）5个时点，以生化法检测血浆中尿素氧（BUN）和肌酐（Scr）含量。采用酶联免疫法测定尿液Kim-1和血浆白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量。结果 Dex组患者在T2、T3时点的血浆BUN和Scr平显著低于N组，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者尿液Kim-1水平和血清IL-1β、TNF-α水平在T1至T3时点Dex组均显著低于N组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论 右美托咪定可通过抑制感染性休克患者炎症反应，改善其受损的肾功能，具有明显的肾保护作用。

【关键词】右美托咪定；感染性休克；肾损伤分子-1；白介素-1β；肿瘤坏死因子-α

感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克［1］。急性肾损伤（AKI）和脓毒症同时出现是重症医学领域一个严重的医疗问题，死亡率高达70%［2］，然而有关AKI的防治尚缺少行之有效的技术和方法，致使感染性休克患者AKI的发病率和死亡率居高不下。研究表明，右美托咪定（Dex）具镇静、镇痛和稳定循环的作用，且在缺血再灌注等多种手术方法中对心、脑、肾、肺等重要脏器还有保护作用［3］。然而，Dex是否可防治感染性休克致AKI尚不清楚，本研究通过观察感染性休克患者血浆中肾损伤相关因子，如肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）含量变化；炎症因子，如白介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α （TNF-α）；以及尿液肾损伤分子-1（Kim-1）的变化，探讨Dex对其肾功能的影响，为感染性休克肾损伤保护提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经沈阳市维康医院伦理委员会批准，选取在本院2014年10月—2015年10月间急诊收治的胆道感染性休克患者60例。其中，男37例、女23例；年龄30～60岁；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。随机将入组患者分为右美托咪定组（Dex组）和对照组（N组）各30例。两组患者性别、年龄、体重、手术时间等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 Dex组于麻醉诱导前使用微量注射泵按1 μg/kg负荷剂量泵注Dex 15 min，而后剂量调整为0.2 μg/（kg・h）；N组泵注生理盐水。两组患者均给予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、咪唑安定2 mg、维库溴铵0.1 mg/kg行诱导麻醉；气管插管后采用1.5%～2.5%异氟烷吸入麻醉；期间泵注丙泊酚2～3 mg/（kg・h），并间断给予维库溴铵0.02～0.03 mg/kg；调整麻醉机呼吸频率为12～18次/min，PETCO2在35～45 mm Hg，潮气量8～10 mL/kg。根据生命体征调节吸入麻醉药和静脉麻醉药用量，如出现收缩压（SBP）＜90 mm Hg，则静注麻黄素5～10 mg或持续泵注去甲肾上腺素。

1.3 检测指标 于麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）、术后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）5个时点抽取两组患者静脉血3～4 mL，抗凝后以3 000 r/min离心5 min；取上清液置于-80℃低温冰箱保存待测。同时收集尿液3～4 mL，同样低温冰箱保存待测。采用血生化法检测血浆尿素氮（BUN）和肌酐（Scr），采用酶联免疫吸附法（ELISA）试剂盒检测尿液中Kim-1和血浆中IL-1β、TNF-α的含量。

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差，两组同一时点指标比较采用配对样本t检验，组内不同时点指标比较采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清中BUN和Scr含量变化 与T0相比，两组患者血清BUN和Scr水平在T2、T3时点差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，Des组患者在T2、T3时点的血清BUN和Scr水平显著低于N组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在T0、T1和T4时点的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 尿液中kim-1含量变化 与T0比较，两组患者尿液中Kim-1浓度在T1时点开始上升，且在T1至T3时点差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，Dex组患者在T1至T3时点尿液Kim-1含量均显著低于N组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在T0和T4时点时差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者BUN、Scr和Kim-1水平的比较

2.3 血清中IL-1β和TNF-α含量变化 与T0比较，两组患者血清IL-1β和TNF-α水平在T1至T3时点显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而在T4时点差异无统计学意义（P＞0.05）；与N组比较，Des组患者血清IL-1β和TNF-α水平在T0和T4时点差异无统计学意义（P＞0.05），而在T1至T3时点均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血清IL-1β和TNF-α的比较

3 讨论

研究发现，感染性休克所致急性肾损伤（AKI）的主要机制是感染性休克时肾脏的自身调节出现障碍，使肾脏出现“压力灌注—流量灌注分离”现象；而炎症反应和多聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）过度活化也参与了AKI的发病［4］。那么，寻找能够抑制炎症反应和调节肾灌注的措施对于降低感染性休克致AKI的发生具有重要意义。

有文献报道，右美托咪定（Dex）可通过改善肾脏外层髓质血流而降低造影剂导致的小鼠肾脏损伤［5］。另有研究显示，持续输注Dex可减轻肾缺血/再灌注（IR）损伤，提高对肾损伤的耐受性［6］。Memi等［7］研究发现，早期感染性休克病人用右美托咪定镇静不影响肝血流的灌注。在大鼠脓毒血症模型的研究也表明，右美托咪定具有改善受损肾脏功能的作用，但Dex能否改善感染性休克患者肾功能而减少AKI尚未完全确定。

Kim-1是由近端肾小管上皮细胞表达的一种跨膜蛋白，当肾损伤后，Kim-1在肾组织中表达升高，且其表达量与肾脏的损伤程度呈正相关，而在正常肾脏中Kim-1表达很少。研究表明，当肾脏因缺血损伤达12 h时，Kim-1在肾脏的表达显著升高，尿液中Kim-1水平与组织Kim-1的表达密切相关，而在其他系统性疾病中Kim-1的变化不显著，故尿Kim-1是敏感性和特异性均较高的早期诊断肾损伤的标志物［8］。本研究结果表明，胆道感染性休克患者尿液Kim-1水平在手术结束时即已显著升高，而血Scr 和BUN在术后24 h才显著升高。本研究同时发现，右美托咪定在手术结束时、术后24 h和48 h时点可明显降低患者尿液Kim-1和血Scr、BUN水平，这提示Des可减轻胆道感染性休克患者术后早期的急性肾损伤。

目前，尚不明确右美托咪定改善感染性休克患者肾功能的机制。Dex可以抑制机体交感神经，减弱由交感神经兴奋导致的肾小球损伤；Dex还可激动肾小管上皮细胞的a2AR受体，而抑制抗利尿激素的释放，增加利钠多肽释放和肾小球滤过，同时降低循环血浆中的NE水平，使肾脏血管扩张、血流量增加，从而达到肾脏的保护作用［9］。本研究结果表明，Des可使胆道感染性休克患者血清IL-1β和TNF-α水平在手术结束时、术后24 h和48 h时间点明显降低，改善了患者的炎症反应，从而减轻肾损伤。

综上所述，右美托咪定可通过抑制胆道感染性休克患者的炎症反应，而改善其受损的肾功能，具有明显的肾保护作用。

参考文献：

［1］ Semler MW， Shashaty MG. Walking on water: volume overload and ambulation in survivors of septic shock［J］. Ann Am Thorac Soc， 2015， 12（12）: 1745-1751.

［2］ Schley G， K☒berle C， Manuilova E， et al. Comparison of plasma and urine biomarker performance in acute kidney injury［J］. PLoS One， 2015， 10（12）: e0145042.

［3］ 丁佳，皋源，杭燕南．右美托咪啶对脏器的保护作用［J］．实用医学杂志，2011，27（3）：184-186．

［4］ Billings FT， Chen SW， Kim M， et al. Alpha2-adrenergic agonists protect against radiocontrast-induced nephropathy in mice［J］. Am J Physiol Renal Physiol， 2008， 295（3）: F741-F748.

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［7］ Memi D， Kargi M， Sut N. Effects of propofol and dexmedetomidine on indocyanine green elimination assessed with LIMON to patients with early septic shock: a pilot study［J］. J Crit Care， 2009， 24（4）: 603-608.

［8］ Shao X， Tian L， Xu W， et al. Diagnostic value of urinary kidney injury molecule 1 for acute kidney injury: a metaanalysis［J］. PLoS One， 2014， 9（1）: e84131.

［9］ Hsing CH， Lin CF， So E， et al. α2-Adrenoceptor gonist dexmedetomidine protects septic acute kidney injury through increasing BMP-7 and inhibiting HDAC2 and HDAC5［J］. Am J Physiol Renal Physiol， 2012， 303（10）: F1443-F1453.

作者单位：110000 沈阳，沈阳市维康医院

【中图分类号】R59

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）06-0062-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.027

收稿日期：（2015-12-22） （2016-01-20）