杨承建，柳惠江，夏良平

(浙江舟山普陀区人民医院 骨科，浙江 舟山 316100)

股骨近端防旋髓内钉结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床效果

杨承建Δ，柳惠江，夏良平

(浙江舟山普陀区人民医院 骨科，浙江 舟山 316100)

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 选取2014年10月～2015年10月在浙江舟山普陀区人民医院骨科接受PFNA手术治疗的股骨粗隆骨折骨质疏松患者80例，按照入院时间分为单纯手术(对照)组和联合(试验)组，各40例。2组均采用PFNA手术治疗，试验组术后给予钙剂+骨化三醇+降钙素治疗，对比2组的骨折愈合效果及术后患者髋关节功能。结果 试验组的骨痂出现时间、骨折愈合时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后1、3个月，试验组的骨痂评分显著高于对照组(P<0.05)；术后6个月，试验组的骨密度测定值高于对照组(P<0.05)，试验组的髋关节优良率90.00%高于对照组72.50%(P<0.05)。结论 PFNA结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折有利于促进骨折愈合，改善患者骨质疏松。

股骨近端防旋髓内钉；骨质疏松；老年；股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，患者多伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未经及时有效的治疗，极易留下髋内翻、肢体内旋、短缩等后遗症，严重影响患者的生活质量[1]。部分患者选择卧床保守治疗，但由于卧床时间长，极易引发肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、下肢深静脉栓塞等严重并发症，甚至危及生命[2]。目前临床上治疗老年股骨粗隆间骨折的主要手术方法为股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，其具有固定确实，创伤小，骨折愈合快等优点[3]。为了提高患者的痊愈率、减少并发症的发生、避免不良反应，本研究采用PFNA联合钙剂+骨化三醇+降钙素治疗股骨粗隆间骨折患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月～2015年10月浙江舟山普陀区人民医院骨科接收PFNA手术治疗的股骨粗隆骨折骨质疏松患者80例，按照入院时间分为单纯手术(对照)组和联合(试验)组，各40例。对照组男性11例，女性29例；年龄60～84岁，平均(73.1±7.8)岁；患肢：左侧23例，右侧17例；Evans分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型14例，Ⅴ型4例；骨折至手术时间间隔1～7 d,平均(3.2±1.9)d。试验组男性9例，女性31例；年龄60～87岁，平均(74.0±9.2)岁；患肢：左侧21例，右侧19例；Evans分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例；骨折至手术时间间隔1～7 d,平均(3.8±2.0)天。2组患者的年龄、性别、患肢、Evans分型、骨折至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义。本研究符合本院医学伦理委员会的批准，经患者知情并签署知情同意书。

纳入标准[4]：骨质疏松诊断标准参考世界卫生组织(WHO)标准：双能X线骨密度吸收仪检测，SD≤1为正常，SD1～2.5为骨量减低，SD≥2.5为骨质疏松；具有明确的外伤病史，入院后接受X线、CT检测确诊为股骨粗隆骨折。

排除标准：合并凝血功能障碍的患者；合并有下肢肌肉、神经疾病、运动功能障碍病史的患者；肿瘤性骨折患者；陈旧性骨折患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：PFNA手术：患者取平卧位，全身麻醉，双下肢固定于牵引架上，健侧肢体外展，患侧肢体先外展30°牵引，再内收15°，并内旋使骨折复位，C臂透视下至满意复位，平髂前上棘的水平向近端外侧作切口约4 cm，将软组织逐步打开直至暴露大转子，在大转子顶点或稍偏外侧选取进针点，沿股骨纵轴方向插入导针，扩髓器扩髓后用手旋转插入PFNA主钉，主钉可选比髓腔直径小1～2 mm者，以避免股骨中部的扩髓，忌用暴力敲打，避免再次骨折[5-6]。注意调整主钉深度，使螺旋刀片导针应经过股骨颈中部至股骨头软骨下5 mm处，打入螺旋刀片导针，安装瞄准镜及钻头套筒，打开骨皮质，沿导针方向敲进螺旋刀片，螺旋刀片应处于未锁定的状态。到达标记好的深度后，顺时针旋转锁定器锁定螺旋刀片，拧入尾帽，远端锁定，拆除瞄准器和插入手柄后透视，确定位置满意固定牢固后冲洗，视情况放置引流管，逐层缝合创口[7]。

对照组给予注射抗生素和抗凝治疗。试验组在对照组基础上给予钙尔奇D+骨化三醇+鲑鱼降钙素辅助治疗，钙片(苏州立达制药有限公司，国药准字：H10950029，每片含维生素D3 125U)，2片/次，3次/天；骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司，国药准字：J20100056，0.25 μg/粒)0.5 μg/次，2次/天；鲑鱼降钙素注射液(桂林南药股份有限公司，国药准字：H20010361，1 mL:50IU)100IU/次，1次/天。

1.2.2 评价指标及标准

① 观察并比较2组的患者骨痂出现时间和骨折愈合时间：参考吴再德主编《外科学》，患者的临床症状、体征消失，X线片检查显示骨折处连续性骨痂已经形成，骨折线模糊，外固定解除后，骨折愈合后患者可连续步行下肢3 min且不少于30步。

② 比较2组骨痂影像学评分：0分：患者骨折断端模糊，但未见骨痂；1分：患者骨折断端呈云雾状模糊，可见骨痂形成；2分：患者骨折端边缘趋于消失，骨折端形成一侧骨痂；3分：X片检查发现骨折端边缘完全消失，骨折线未见，结构性骨痂形成；

③ 检测并对比2组患者术前、术后6个月的髋部骨密度值(双能X线吸收测定法)。

④ 比较2组术后6个月髋关节功能评分，评价采用Harris评分标准：主要包括疼痛、畸形、活动度、行走时需要辅助、系鞋带、穿袜子、坐椅子、上汽车、跛行、行走距离、爬楼梯项目，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优良率=(优+良)/本组总例数×100%。

2 结果

2.1 2组骨痂出现和骨折愈合时间比较 试验组的骨痂出现时间、骨折愈合时间均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者骨痂出现时间、骨折愈合时间比较±s，天)Tab.1 Comparison of the time of callus appear and fracture healing between two groups ±s,day)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.2 2组骨痂评分比较 术后1、3个月，试验组的骨痂评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者骨痂评分比较±s，分)Tab.2 Comparison of callus scoring between two groups ±s,score)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组髋部骨密度比较 术前2组患者的髋部骨密度测定值差异不具有统计学意义；术后6个月，对照组髋部骨密度无显著变化，试验组升高且高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组髋部骨密度测定值比较Tab.3 Comparison of hip bone density between two groups ±s,g/cm2)

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.4 2组髋关节功能评价比较 术后6个月，试验组的髋关节优良率90.00%显著高于对照组72.50%(P<0.05)。见表4。

表4 2组髋关节功能评价比较[n(%)]Tab.4 Comparison of evaluation of hip joint function between two groups[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症是老年人群的常见疾病，骨质疏松症患者由于骨量减少、骨的超微结构退变，导致骨的机械强度、弹性变小，脆性增加，轻微外力也可造成骨折，尤其是髋部骨折，骨折固定的可靠性明显降低，骨愈合较慢[8]。骨质疏松性骨折受骨密度、骨强度、脆性骨折史、骨折家族史、年龄衰老、激素应用、饮食异常和某些疾病等多种因素影响，破骨细胞功能亢进、成骨细胞功能丧失是骨质疏松性骨折发生和骨折愈合延迟的主要生物学影响因素[9-10]。多数老年患者骨质疏松较严重，骨折后骨流失增加，骨质疏松加重，致使患者容易形成“骨折-快速骨丢失-再骨折”[11]的恶性循环。临床对于骨折复位和固定的方法较多，但常规的复位和固定仅对患者骨折处进行干预，患者骨骼内部环境很难得到改善，由于患者并发症较多且恢复较慢，导致患者临床效果较差，因此为患者选择合适的治疗方法尤为重要。

目前临床多采用PFNA系统对患者进行手术，PFNA系统是 AO/ASIF 在 PFN 基础上改良而设计的，作为一种新型微创内固定器械，不需要对骨折端软组织及骨膜进行剥离，充分利用骨折周围软组织的夹板作用对碎骨片进行复位，保护骨折端生物环境，符合生物学固定原则及微创手术原则，利于骨折愈合[12]，且手术操作简单，手术暴露时间短，手术过程中只需打开外侧皮质，减少扩髓时对髓腔血管的破坏，避免内在性失血的发生，降低手术的风险[13]。张磊等[14]应用Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折取得了良好的效果，本研究应用PFNA结合抗骨质疏松药物替代Gamma钉用于骨质疏松骨折患者，对比发现PFNA结合抗骨质疏松药物有着创伤小、操作简单、固定可靠的特点[15]，术后可使病人早期下地负重及功能锻炼，提高病人生活质量，减少并发症的发生。

本次研究将80例病患分为单纯手术(对照)组和联合(试验)组，2组均采用PFNA手术治疗，试验组术后采用钙剂+骨化三醇+降钙素治疗，根据治疗结果可知：试验组的骨痂出现时间(32.5±5.9)天、骨折愈合时间(141.2±8.7)天均低于对照组(43.1±6.4)天、(161.8±9.4)天，说明PFNA结合抗骨质疏松药物可以有效降低患者的愈合时间；术后6个月，试验组的骨密度测定值(0.81±0.14)g/cm2高于对照组(0.67±0.16)g/cm2，说明抗骨质疏松药物减少骨流失的同时还可以增加骨密度；术后6个月，试验组的髋关节优良率90.00%高于对照组72.50%，说明使用抗骨质疏松药物治疗效果良好。

综上，PFNA结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折能减小患者创伤，有效增加骨密度，促进骨质疏松性骨折的愈合，减少愈合时间，提高治疗的优良率。

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(编校：苗加会)

Effect of proximal femoral intramedullary nailing combined with anti-osteoporosis drugs in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients

YANG Cheng-jianΔ, LIU Hui-jiang, XIA Liang-ping

(Department of Orthopaedics, Putuo Hospital of Zhejiang, Zhoushan 316100, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the proximal femoral nail anti rotation nail combined with anti osteoporosis drugs in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.MethodsFrom October 2014 to October 2015 in our hospital department of orthopedics for PFNA surgical treatment of 80 cases of intertrochanteric fractures in osteoporotic patients, according to the time of admission were divided into simple operation group (control group) and combined group (treatment group),with 40 cases in each group.Both the two groups were treated with PFNA surgery,treatment group were treated with ossification in three alcohol,calcium and calcitonin in the treatment of patients with hip.The fracture healing and hip function were compared between the two groups.ResultsThe treatment group callus appear time,healing time were lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05);One and three months after operation,the callus scoring of treatment group was higher than control groups (P<0.05);Six months after operation, the bone density of treatment group were higher than control group (P<0.05),the satisfactory rate of treatment group 90.00% was higher than the control group72.50% (P<0.05).ConclusionPFNA combined with anti-osteoporosis drugs in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture is conducive to promote fracture healing, improve the condition of osteoporosis in patients with osteoporosis.

proximal femoral nail antirotation; osteoporosis; elderly; intertrochanteric fracture

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.11.021

杨承建，通信作者,男，本科，主治医师，研究方向：临床骨科，E-mail：yangchengjian1984@163.com。

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