陈　钟，苏军凯，关　富，钟　玲，张华玉，唐庆林，韩忠政，刘　妍，李　佩，张鸣青



·论著·

模拟结肠黏膜病变实验猪行套扎切除致小肠穿孔1例分析

陈钟，苏军凯，关富，钟玲，张华玉，唐庆林，韩忠政，刘妍，李佩，张鸣青

目的分析模拟肠镜黏膜病变实验猪行套扎切除致小肠穿孔1例的原因，为肠道黏膜套扎操作提供参考。方法取实验家猪1头，常规内镜联合长透明帽，肠道注水进行肠道准备，采用速眠新进行麻醉，距离肛门20 cm处，进行吸引、套扎、圈套，制作穿孔模型。结果动物实验猪出现并发小肠穿孔，引起腹腔感染而死亡。结论肠镜下联合透明帽进行吸引、肠道粘膜套扎和(或)圈套器切除操作存在小肠穿孔风险，临床操作需慎重。

实验猪；套扎；穿孔

随着内镜器械与治疗技术的迅速发展，套扎器作为内镜治疗配件已常用于食管静脉曲张套扎、负压下内痔套扎术、联合电凝或圈套治疗广基息肉、病变切除等[1-2]。根据有关报道，内镜下常规套扎切除术比单独使用高频电切更少发生出血，穿孔[3-4]，因此负压吸引下套扎联合电切或者圈套器是很有前景的内镜治疗方法。目前文献报道中关于套扎技术的优点较多，并发症多为橡皮圈脱落，其他并发症未见报道。本实验研究利用套扎联合圈套器对实验猪制作结肠穿孔模型，结果发生小肠穿孔，导致实验动物死亡。本文对穿孔原因进行讨论分析。

1　材料与方法

健康家猪1头，2月龄，体重 10.5 kg。术前禁食48 h，禁水12 h，常规肠镜联合长透明帽进行肠道准备，术前采用肠镜下洗肠法肠道准备，避免因肠腔污染物在穿孔制作后泄露进入腹腔而引发感染导致实验失败，将氯胺酮与速眠新等容积混合肌肉注射 0. 28 m L/ kg 体重。根据胡魁等报道的方法，乳化异氟醚以最佳注射速度2.80 mL/(kg·h)维持麻醉。以心率70～100 次/min、呼吸15～20次/min、无睫毛反射、肌张力下降及皮肤夹捏反应消失判断进入麻醉稳定状态，监测血氧饱和度维持在97%～100%。猪的正常心率约60次/min，收缩压140～160 mmHg，舒张压95～110 mmHg。根据文献报道麻醉持续时间维持(87.315.4) min。麻醉稳定后动物取左侧卧位，用绷带固定四肢，穿孔模型操作由1名熟练内镜医师和1名护士配合完成。经肛门插入带有透明帽的肠镜(VQ-260; Olympus, Tokyo, Japan)距离肛门17 cm，猪的直肠进镜基本与人操作一致。调整肠镜位置，视野暴露清晰，选择距离肛门约17 cm为拟行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)操作的“病变”部位。吸引操作将直肠部分全层肠壁进入透明帽，同时用套扎器套扎，最后行圈套器(SD-17U-1, Olympus)切除。术程顺利，术后内镜前端肠腔未出现大出血及粪便泄露等，最后用OTSC(over-the-scope-clip system)蝴蝶夹关闭穿孔。

2　结　果

术后实验猪腹腔胀气严重，叩诊呈鼓音，将猪采用仰卧位，在剑突下用5 mL注射器经皮刺入腹腔行穿刺排气处理，直至不再有气泡产生。术后血压145/10 mmHg，呼吸23次/min，脉搏68次/min，血氧97%均处于稳定指标30 min后，送回动物房。术后8 h猪死亡。解剖处理在腹膜层划开后出现漏气声音，腹腔积气严重，腹腔脏器黏连严重，结肠胀气明显(图1)，腹腔背侧有少量粪便流出，经探查发现小肠出现穿孔(图2)，末段小肠淤血明显(图3)。

图1　腹腔脏器黏连严重，结肠胀气明显

图2　小肠出现穿孔

图3　末段小肠淤血明显

3　讨　论

国外文献少见对透明帽吸引后再切除并发症的报道。 Schurr等报道，透明帽联合OTSC夹子进行胃肠全程切除手术，手术成功率为100%，未存在其他部位穿孔。 Martnek等报道，透明帽吸引联合OTSC关闭实验猪穿孔，出现1例并发小肠穿孔。尚未见有其他国内外文献对透明帽吸引法吸引、套扎、切除手术操作相关并发症的报道。虽然透明帽吸引、套扎、切除是广泛应用的治疗方法，但目前文献中除脱落外未见其他并发症报道。套扎治疗息肉等是常见的内镜下治疗方法，冯卓等报道35例套扎，只有1例因蒂过粗导致圈套松弛；1例因操作不慎导致术中出血，无其他并发症报道。屠月飞等[10]对电子肠镜下大肠息肉套扎切除术87例临床观察，只有3例套扎切除术失败，改用开放手术治疗，具体原因不详。未见文献对套扎导致其他肠道进入套扎环内的报道，本实验发现肠穿孔是肠道套扎治疗的严重并发症之一，应对此进行分析及总结,避免此类事件。

分析小肠穿孔的原因，复习猪的解剖结构，由于猪龄较小，手术部位较深，肠壁薄，手术部位大肠与小肠毗邻，肠壁几乎靠近，在进行吸引时，小肠和直肠同时被吸引进入透明帽内，然后进行套扎，随后被圈套器电切导致小肠与直肠同时穿孔，切除完成后，小肠复位，内镜下只能观察到内镜前端结肠的穿孔，只进行结肠穿孔闭合，小肠穿孔未进行修补，导致小肠腔内容物泄露进入腹腔，继发感染而致死亡。

总结经验教训后，我们进行穿孔动物模型试验按照常规的ESD手术方法，先注射后再用IT刀标记，沿着标记的边缘切割黏膜，最后用圈套器切除[11]。共对20例实验猪于相同直肠位置进行套扎切除，未再并发其他部位出现穿孔。随着内镜技术的迅速发展，肿瘤的套扎和剥离是应用较为广泛的操作方式。特别对恶病质、老年及年幼患者进行结直肠操作时，由于患者肠壁营养等自身特殊情况，肠壁较薄，吸引肿瘤时常有可能将临近肠壁吸引进入透明帽。结扎后被吸引的临近肠壁发生坏死，若套扎后进行切除，会出现其他肠段穿孔。临床ESD手术中，穿孔是常见的并发症之一[12]。因此在ESD术后，若患者出现腹胀等症状，务必排除并发肠道其他部位穿孔。在消化内镜治疗中，经常采用套扎法治疗黏膜隆起，因此，在距离肛门较远的部位，大肠和小肠肠壁距离较近，肠管较薄，若不能很好控制吸引力度，很可能在吸引时将将临近肠管吸入透明帽，若此时进行套扎，可引起相邻肠管缺血坏死，甚至出血、穿孔而继发感染等严重并发症。

[1]张华玉, 刘妍, 苏军凯,等. 内镜下套扎术治疗胃异位胰腺15例分析. 东南国防医药, 2015, 17(1):49-50.

[2]许永春, 李婷婷, 万巧, 等. 内镜套扎术联合β-受体阻滞剂治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效分析. 东南国防医药, 2016,18(1):44-46.

[3]Chang KJ, Yoshinaka R, Nguyen P. Endoscopic ultrasound-assisted band ligation: a new technique for resection of submucosal tumors. Gastrointest Endosc, 1996, 44(6):720-722.

[4]仇学明, 罗红来, 厉琴, 等. 内镜下橡皮圈套扎治疗消化道黏膜下良性肿瘤47例. 蚌埠医学院学报, 2012,37(4):410-411.

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[6]胡魁, 侯金龙, 宋旭东, 等. 小型猪乳化异氟醚全身麻醉效果监测. 东北农业大学学报, 2013,44(6):23-27.

[7]Schurr MO, Baur FE, Krautwald M, et al. Endoscopic full-thickness resection and clip defect closure in the colon with the new FTRD system: experimental study. Surg Endosc, 2015,29(8):1-8.

[8]Martínek J, Ryska O, Tuckova I, et al. Comparing over-the-scope clip versus endoloop and clips (KING closure) for access site closure: a randomized experimental study. Surg Endosc, 2013,27(4):1203-1210.

[9]冯卓, 陈新静,孙建华. 套扎器在消化内镜治疗中的应用. 浙江中西医结合杂志, 2013,23(12):1041-1042.

[10]屠月飞, 杨科峰, 任柳奎, 等. 电子肠镜下大肠息肉套扎切除术87例临床观察. 医学理论与实践, 2010,23(11):1339-1340.

[11]Harada H, Suehiro S, Shimizu T, et al. Ligation-assisted endoscopic submucosal resection with circumferential mucosal incision for duodenal carcinoid tumor. World J Gastroenterol, 2015,21(34):10041-10044.

[12]姚礼庆. 内镜黏膜下剥离术. 上海：复旦大学出版社, 2009：23-24.

(本文编辑：齐名；英文编辑：王建东)

Analysis of 1 case of small intestinal perforationcaused by ligation and resection of colonic mucosal simulation lesion

CHEN Zhong, SU Jun-kai, GUAN Fu,ZHONGLing,ZHANGHua-yu,TANGQing-lin,HANZhong-zheng,LIUYan,LIPei,ZHANGMing-qing.

DepartmentofGastroenterology, 175HospitalofPLA,theAffiliatedSoutheastHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou,Fujian363000,China

ObjectiveTo analyse the case that intestinal perforation induced by ligation resection in a experimental pig. MethodsThe experimental pig was anaesthetized with Sumianxin, bowel preparation with fasted 48 hours. Then an perforation model was created in 20 cm from anal by a endoscopy combined with long transparent cap and suction-ligation. ResultsThe pig was dead because of perforation and infection of small intestine. ConclusionThere exist risk that endoscopy combined with long transparent cap to resecte intestinal mucosa, so more attention need to paied in clinical operation.

experimental pig; ligation; perforation

多学科联合攻关项目(14LYG002)

363000福建漳州，解放军175医院，厦门大学附属东南医院消化内科

张鸣青，E-mail：zmqing8084@sina.com

R656.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.016

2016-02-22；

2016-04-15)

引用格式：陈钟，苏军凯，关富,等.模拟结肠黏膜病变实验猪行套扎切除致小肠穿孔1例分析.东南国防医药，2016,18(3):275-277.