潘俊兰

[摘 要]医疗问题涉及人民群众的切身利益，受到了社会各界、党和政府及相关机构的广泛高度重视和关注。“看病难、看病贵”是人民群众看病过程中碰到的最直接、最现实的问题或对医疗服务使用过程中所感受到的现象的一种概况描述，已成为制约健康中国建设的焦点问题。本文着重从多角度剖析医疗服务供需失衡所造成“看病难、看病贵”的具体表现和核心致因，为解决“看病难、看病贵”这一问题提供科学可行的方向性出口及依据。

[关键词]看病难，看病贵，具体表现，核心致因

[中图分类号]R197.1 [文献标识码]A

近年来，我国医疗服务能力增强和多层次医疗保障体系的形成，体现出我国医疗卫生事业取得了重大进展，但伴随着社会主义的发展已进入新阶段，医疗卫生事业、医疗保障制度和医药生产流通体系三者间出现的错综复杂关系，以及民众日渐增长对不同层次的医疗需求与市场经济环境的不匹配，使得“看病难、看病贵”问题愈演愈烈，影响广大人民群众的切身利益和社会安定，受到政府、医学界、媒体及有关机构等社会各界的高度重视。

1 “看病难、看病贵”的具体表现

人民群众的“看病难、看病贵” 的根本原因是医疗服务供需不平衡，“难”或“贵”是问题的表象之一，其二是二者并存。现行医疗体制下医疗服务所存在的可及性问题集中反映为“看病难”，即医疗服务的供给无法满足广大病患的需求，出现供不应求的状况。可及性在医疗服务范畴里核心体现在距离、经济和信息三个方面。距离可及性是指病患与公共医疗服务机构之间的“距离适合度”；经济可及性是指购买医疗服务能力是否与医疗保障水平相应；医疗信息可及性是指病患是否能便捷与有效的获得医疗服务信息、专家门诊等相关信息。从政府责任的层面看，“看病难”则主要是指社会医疗卫生服务提供难以满足群众基本及多层次医疗服务需求这样一种矛盾的具体表现。

“看病贵”主要指人们的支付能力难以承受昂贵的医疗费用，影响人们对于基本医疗服务和非基本医疗服务的“可及性”。核心体现为医疗费用负担水平超出了人们的经济上和精神上的承受能力。从政府的层面看，“看病贵”则指政府对民众的医疗服务费用没有承担起相对应的合理的责任，导致人民群众的自负比例过高，负担过重的现象。“看病贵”主要因药品价格上浮空间过大、患者承担的医疗费用比例过高、政府财政投入的不力、过度医疗的常态化、医疗机构的市场化、医生执业的逐利化等引起。

2 “看病难、看病贵”问题的根源剖析

“看病难、看病贵”问题根本在于医疗服务过程中医疗需求与医疗供给之间的不平衡，是医疗服务供求矛盾的集中表现。造成这一问题的原因有诸多方面，具体表现归纳为以下几点：

2.1 政府对医疗机构的管理体制、补偿机制和卫生筹资功能凸显不足

首先，在我国，政府对医疗机构所扮演的“管”、“办”重合的角色尽管已经在市级医疗机构中分离出来，但是在实际操作中，由于多方多种原因，政府这种“管”、“办”的角色仍然没有理顺理清，对医疗机构还是采取了又“管”又“办”的措施，而且仍然举办了相当规模的医疗机构。

其次，对医疗机构而言，目前其收入来源主要有：政府补贴、医疗服务收入和药品进销差价收入。政府补贴在医疗机构收入中的比例越来越少，现全国医院所得的财政补贴不及总收入的10%；医疗服务价格低廉主要体现在挂号费相对较低和医院的床位费相对外部动辄几百元的宾馆而言也是较低的。医疗机构在政府补贴和医疗服务收入这两种补偿不通畅的情况下，为了弥补医院经营中日益高涨的医疗成本和费用，医院不得不依赖相对丰厚的药品包含医疗器械收入，药品收入已然成为医疗机构的主要收入来源。医院这种主要依赖医疗收费来维持运行的模式，直接把医疗机构在机制上推向市场化，导致公立医疗机构为了谋求自身利益的最大化进而采取各种不同的市场运行手段，其公益性质的淡化不言而喻。医生为谋求自身的经济利益，多开药高价药及开过多不必要检查等现象已成为行内行外公开的秘密。

最后，自改革开放以来，随着我国卫生总费用的逐年增长和卫生总费用占GDP比例的稳步上升，2003年卫生总费用占GDP的比例就已达5.6%，达到发展中国家的较高水平，体现了我国卫生事业的逐步发展和壮大。如今，尽管人们对健康服务的消费能力得到了提高，但由于政府和社会卫生支出的比例占总医疗 费用的比例过低，直接导致个人健康成本的增加出现“看病贵”的现象；也意味着城乡低收入人群的医疗卫生服务得不到保障，甚至出现了“因病致穷、返贫”现象。尽管近几年国家对社区的医疗卫生服务重视和投入了不少，但是在农村缺医少药的局面仍然没有得到扭转，医疗卫生服务无法满足重病、急病和慢病患者的需求，这种卫生资源供给结构的不平衡直接导致了“看病难”的问题。

2.2 医疗服务信息公开的不足

在大数据时代里，人们表现出对网络的依赖性越来越强，尽管在获取信息时变得越来越快捷，但是在医疗机构信息库里，患者检索到与自身疾病相关的信息量往往是差强人意的。医疗机构的隐性信息公开性低、量少、难以检索，比如医院的医疗质量、某一疾病的技术水平、痊愈及复发概率的横向、纵向比较等。患者只能根据现有的公开信息，比如医院的规模与口碑、专家的数量、仪器的先进度等显性信息来判定初诊机构。与此同时，随着人们物质生活和精神生活的改善，健康意识水平的提高和购买医疗服务能力的增强，因此大医院里不可避免的会涌现大量的常见病和轻症病患，大病小病，重病急病，慢病全往大医院挤靠，一方面直接加剧了“看病难”问题；另一方面造成高等级医院的卫生资源严重浪费，专家只看病不研究，未充分发挥自身的技术优势，疑难杂症的研究受到阻碍等不良现象。

由于医患之间的严重信息不对称，患者（需方）本身缺乏对自身疾病或疾病程度的认识，为了能在最短的时间内获得最大的疗效，往往对医生（供方）是言听计从，不敢怠慢和对抗。而对医生而言，利用其掌握患者所患疾病严重程度的私人信息加上自身医学信息和知识比患者要多得多，明白怎样为患者多提供服务以取得最大化的收入，因而就会存在严重诱导消费的倾向，以及为了获得高额的非正常治疗的收入而进行违规行为。尽管目前针对这类违规行为制定了不少的惩罚措施，但由于患者认为去监督医生往往是入不敷出，得不偿失，因此明明感知到医生进行了某种程度的违规行为，但患者还是会忍受这种行为对自己造成的损害，而很少去对医生的违规行为进行监督核查，滋生和助长过度的医疗服务，进而导致医生违规的严重。

由此可见，医疗服务信息公开的不足加剧了医患之间的信息不对称，不仅导致了患者的盲目就医，造成卫生资源的浪费；还弱化了患者对医生的约束，导致医生的违规现象严重，在医患博弈中患者处于下风不利之境，进而加剧了“看病难”“看病贵”的严重程度。

2.3 缺失适合我国国情的“看门人”制度

由于患者缺乏对医疗机构隐性信息的了解和对医疗服务数量和质量的认识，加上患病带来的负面情绪的影响等，造成了患者在就医时往往缺乏主动性和针对性。按照人们对医疗服务需求的实际情况，正常合理的卫生资源配置应该是正三角形，但现在由于“看门人”制度的缺失，使得在医疗诊治过程中缺少了“看门人”所具有的导医、自我行为约束和内在监督等功能，加上片面强调享有医疗保险的病人可以自由选择医生和医院，一方面造成病患的盲目就医，扎堆在大医院就医，花大钱治小病，得了大病重病又没法得到及时诊治的局面；另一方面造成三级医疗机构特别是门诊出现收治大量常见病和多发病的现象。由于各级医疗机构的功能定位混乱，实际功能没有太大差异，导致各级医疗机构既收治疑难病症，又大小病通吃。

2.4 医疗服务的特殊性与供方诱导需求

我国医疗服务消费的特征体现在：患者对医疗服务需求的刚性与被动性；对医疗信息的缺乏性和对服务数量的不确定性；医疗服务产品质量的可靠性。医疗服务市场受医疗服务的特殊性影响，患者消费医疗服务的意向和标准往往不能像消费其他领域的商品、服务那样更具自主性和目的性。医疗服务的特殊性及医患之间的信息不对称性决定了医疗服务市场中医患之间即供需双方间特殊的委托代理关系，医患双方分别扮演着委托人和代理人的角色。患者被迫将医疗服务决策权授权给医生，为医疗服务提供方创造额外需求提供了条件，造成了患者医疗费用的不合理增加。这种授权的动机，在于委托人意识到他们缺乏对最优决策制定的信息，而医生正是这个信息充分的人。因此，医生与患者在单纯的医疗服务供给方和需求方关系以外，无形当中悄然建立了一种特殊的委托与代理关系。在医疗服务市场中，医生扮演着双重身份的角色。作为代理人医生本应从患者利益出发，做到以最低的医疗费用达到最理想的医疗效果；但作为医疗服务的提供者，追求利润最大化已然成为医生的最终目标。从经济利益的视角出发，医生必然会利用顾问的身份，给患者提供过多额外有益的但没有必要的、高价的医疗服务，为自身创造更多的财富。医生通过创造额外需求来实现利润的增长，必然推动医疗费用的不合理上升，给患者带来不必要的医疗支出和过高的医疗费用。

2.5 医疗机构的两头谋，即医疗机构与药商的合谋，医疗机构与患者的共谋

医疗机构在药品流通过程中处于十分重要的地位，既可以代表药商推销药品，又可以代表患者购买药品。目前我国的医疗机构位处药品销售的核心地带，在医疗机构的药品销售额占到全部药品用量的80%左右，成为药品的核心买方。尽管医疗机构没有得到政府合理的财政补贴，但通过医生的劳动，实现了把高附加值的药品推销给患者，有效地拉动了医院的经济增长，这样导致了医疗机构有提高药价的动机。具体表现为医生在行医的过程中，为了创造更多的个人利润与财富而不顾病人的承受能力，开大处方、用多药、开贵药，加重了人民群众看病就医的医疗费用负担。药商在迎合医疗机构意图时，突出表现为“明抬价、暗回扣”，为了打开或稳固自家药品的市场，千方百计与医疗机构进行合谋将药品销售出去赚取利润，实现自身和医疗机构的双赢。

在我国，医疗保险机构、医疗机构（医院）、医疗服务的消费者（患者）组成了基本医疗保险体系。众所周知，医疗机构具有很强的技术性和专业性，对消费者患病与否及患病的严重程度具有非常大的决策权[4]。而医疗保险机构对患者的病情及其消费的医疗服务数量等信息的资料收集均来源于医疗机构，加上自身对医疗机构的监督不力，因此医疗机构极易利用这种信息不对称的优势，通常给患者提供过多的医疗服务。对患者而言，由于缺乏医疗服务知识和对医疗服务存在着质量偏好，加上医疗费用主要由医疗保险机构承担，导致偏好于用贵药，用多药，高消费医疗服务以达到立竿见影的效果，缓解内心的不安与恐惧，通常主动接受过度医疗服务。医疗保险机构据此应制定有效科学的专项监管机制，最大限度地减少由医疗机构造成的不合理医疗费用，避免“医患共谋”现象的发生，否则对未参保和低收入及没有经济保障的病患而言将更加不堪重负，解决“看病难、看病贵”问题将更加棘手。

3 结语

认清“看病难、看病贵”其问题之核心是医疗费用的增长与人民群众收入增长不相协调而导致的个人负担过重和医疗服务需求难以得到有效满足。创建科学合理的“看病难、看病贵”系统治本的政策体系，对提高全民的身心健康水平，推进健康中国建设，实现中国梦，将具有毋庸置疑的重要意义。

[参考文献]

[1] 蒋萍，田成诗，尚红云.中国卫生行业与经济发展关系研究[M].北京人民出版社，2009（04）.

[2] 黄丞，张录法.医疗服务供求矛盾，透视与破解[M].上海三联书店，2009.

[3] 范超.基于信息不对称视角下的看病贵分析[J].中国集体经济，2015.