王振军，谢立宁

北京来美安医疗美容诊所，北京10010100101

联合筋膜鞘悬吊术治疗提上睑肌缩短术后复发中重度上睑下垂

王振军，谢立宁

北京来美安医疗美容诊所，北京10010100101

目的 探讨提上睑肌缩短术治疗上睑下垂手术失败后，利用联合筋膜鞘悬吊再次手术矫正的效果。方法 2008 年12 月-2014 年12月6年间，利用该技术治疗提上睑肌缩短术后复发中重度上睑下垂225例346只眼，单侧104 例，双侧121 例，在局部麻醉下将睑板缝合悬吊到位于结膜上穹窿的上直肌与提上睑肌之间的联合筋膜鞘上，可以有效地提高上眼睑的高度，术后切口均一期愈合。结果 随访1 年到3 年，其中满意 273 只眼，占79%，改善63只眼，占18%，无效10只眼，占3%。对 10只无效眼及63只改善眼做了二次调整，调整时间最短为术后3周，最长为术后6个月，调整后除 6只眼为改善，其余均达到满意标准。双睑睑裂对称，重睑弧度自然，无睑裂闭合不全加重。结论 应用结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊技术治疗提上睑肌缩短术后复发性中重度上睑下垂，既能有效地提高上眼睑高度，又能获得很好的美容效果。

上睑下垂；复发性；提上睑肌缩短术, 联合筋膜鞘，悬吊术

先天性上睑下垂是一类较为常见的眼科疾病，临床对于轻中度和一部分重度上睑下垂患者采用提上睑肌缩短术给予手术矫正，手术后复发也是这种术式临床上较为常见的并发症之一。对于此类复发性的上睑下垂患者，如何选择手术方式再次矫正是一个较为棘手的问题，我们从2008年开始运用联合筋膜鞘(CFS)(CFS)悬吊技术矫正提上睑肌缩短术后复发性中重度上睑下睑肌肌力均小于6mm, MRD≤0mm, 所有患者均曾在外院行提上睑肌缩短手术，术后最短10天，最长25年，25单侧104例，双侧121例,80例眼睛有0.5mm到2mmm2mm闭眼不全，排除重症肌无力上睑，排除下颌瞬目综合征，排除心、肺以及其他影响手术的疾病。术前常规检查睑裂高度，上睑提肌，额肌，上直肌功能，注意Bell现象是否正常。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

女性避开月经期，有使用扩血管药物及活血化瘀药物者术前两周停用，术前2天禁止眼部化妆、结膜囊常规滴抗菌素类眼药水。

术前常规体检，上睑下垂专科测量和评估 (包括视力与屈光状态、瞳孔检查、眼球突出度、眼球运动、斜视情况、复视情况、裂隙镜检查、泪液灯检查、泪液分泌状态、和甲状腺功能检查)。)

1.2.2 麻醉方法

局部麻醉：术前15分钟结膜囊滴用表面麻醉剂，上眼睑切口区用2%利多卡因局部浸润麻醉（含1:100000的肾上腺素）做切口皮下浸润麻醉及切口划线以下部分的睑板前浸润麻醉；2%利多卡因各1ml做1ml眶上神经和滑车上神经阻滞麻醉。

1.2.3 手术操作

（1）消毒铺巾后设计并标记出上睑重睑线切口位置。

（2）局部麻醉。

（3）沿术前设计线切开皮肤，用刀片潜行分离祛除设计范围内的疤痕性皮肤，保留切口下软组织，沿切口上唇皮下潜行分离1-2mm以松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连，沿切口下唇上1mm垂直向下分离睑板前瘢痕性软组织，暴露睑板，沿睑板前潜行分离至睑缘垂，本研究旨在介绍联合筋膜鞘悬吊术方法以及评价该技术对于提上睑肌缩短术后复发性上睑下垂患者治疗的手术方法的可靠性和应用成果。

1 对 象 与 方 法

1.1 患者资料

从2008年12月—2014年12月6年间矫正复发性中重度上睑下垂225例346只眼，术前测量患者提上上2mm，彻底分离松解睑板前组织粘连。

（4）然后沿睑板表面向上分离，将提上睑肌腱膜沿白线向上推，在提上睑肌腱膜和米勒氏肌之间向上分离，分离大约3mm。3mm

（5）做结膜下浸润麻醉，平行睑板上缘与切口等长度剪开米勒氏肌，保留结膜。

（6）在结膜下向上分离，分离越过穹隆部约5mm左右，暴露出适当范围的联合筋膜鞘（CFS），以上所有分离解剖均边分离边充分止血，在清晰视野下完成。

(7)6/0尼龙线将睑板悬吊缝合与一定高度的CFS上，CFS以睑板中上高度位置、以瞳孔为中心线参照，在内、中、外各U型缝合一针，此过程中求要患者配合在平躺位和坐位分别测量观察MRD、MLD大小，闭眼不全的程度、眼睑迟滞的程度，上睑缘轮廓的形状，双眼对称性，有无双眼复视。根据患者的上睑下垂严重程度，最终会把患眼的MRD调整在+3到+4之间。(8)7/0尼龙线做双眼皮成形固定缝合：将切口下唇的皮肤下眼轮匝肌以放射状方向与对应的睑板缝合固定，自内而外间断缝合3-4针，缝合在睑板上的高度与下皮瓣宽度等高或略大于皮瓣宽度（根据位置和计划形成重睑深度来定）。(9)7/0尼龙线做切口全层间断缝合，然后做皮肤外翻连续锁扣式缝合。

1.2.4 术后管理

(1)术后如果有闭眼不全的情况，缝合牵引线将下眼睑上提闭合眼睛，患眼用辅料覆盖2-3天，术后每天换药，根据结膜水肿情况和眼睛闭合不全的程度，牵引线术后48-72小时拆除。术后五天完全拆线。

(2)术后护理的重点是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的发生。为此要求术后睡觉时用眼膏涂抹覆盖暴露的眼裂直到闭上眼睛。

(3)上睑下垂手术术后可能出现结膜水肿或结膜血肿，轻度者可局部用类固醇类眼药水，如严重可穿刺引流后，涂红霉素眼药膏或四环素地塞米松眼膏。

2 结 果

手术时间为2008年12月—2014年12月6年间，术后随访时间1年到3年，判断标准：MRD改善＞3mm且MRD≥2mm，睁眼无抬眉，双眼皮折皱深度、长度、弧度适度为满意；MRD改善＞2mm且MRD 为MRD 0-2mm，双眼皮皱折深度、长度欠佳为改善；MRD较术MRD前有改善但仍≤0mm为无效。其中对73只眼睛做了二次调整，调整时间最短为术后3周，最长为术后66个月，所有眼睛都改善或者达到患者满意，术前有睑裂闭合不全的患者，术后恢复一年相比术前无闭合不全加重，各切口局部均未出现明显的瘢痕增生，重睑弧度美观，对称度好。典型患者见组图1.1.

组图1：术前诊断为左侧重度上睑下垂术后复发（提上睑肌缩短术），右侧重睑修复术。

睁眼、闭眼、向上看、向下看照片对比（术前、术后一年）。

3 讨 论

先天性上睑下垂是一种常见的眼科疾病。临床研究发现，上睑下垂患者术前测量提上睑肌肌力差者并不完全是提上睑肌肌发育不良所导致，所以术中松解横韧带，并且同时打断提上睑肌的内外侧角，加上超量的提上睑肌缩短术也能矫正一部分中重度提上睑肌肌力差者[1-4][1-4]，但因为对上睑悬吊系统的破坏，利用这种方法往往会造成睑板受力不平衡，术后眼球贴服力下降，睑球分离，成角畸形，术后上睑漂浮外观，给人不自然的感觉。而且由于张力过大，术后往往造成眼睛闭合不全等严重并发症，而且采用提上睑肌肌超常量缩短治疗中重上睑下垂这类患者短期即使过矫，使上睑缘高度高于角膜上缘1-2mm,远期疗效仍欠矫明显，从而导致复发，第2次手术由于组织粘连，疤痕形成较多，因而在做各步骤钝性分离时，组织间隙出血较多，而术中血肿的形成，组织间隙出血较多，又会造成更多的瘢痕形成，难度较大，而且直接影响手术效果[5-7][5-7]，所以临床上常常采用额肌瓣悬吊术，但额肌手术改变了上睑运动的方向，外观死板，特别是成年患者，术后长期存在的睑裂闭合不全，重睑弧度僵硬或形成不良等不美观给患者带来很大压力[8-10]8-10]。我们从2008年开始，对于这类患者我们采用联合筋膜鞘悬吊术给予矫正，取得了不错的临床效果。人体解剖证明联合筋膜鞘（CFS）是有弹力的筋膜组织结构，是位于上直肌和提上睑肌之间的肌外鞘,CFS,CFS为一致密的结缔组织鞘膜，其弹性纤维含量与提上睑肌很接近[11-13]1-13]，这是我们利用上穹窿联合筋膜鞘悬吊技术矫正中重度上睑下垂的重要基础，我们将上眼睑的睑板悬吊固定于CFS上，利用CFS悬吊的力量和提上睑肌的收缩力量使下垂的上眼睑达到适当的高度并且具有一定的运动度，眼睑的高度可通过调整CFSCFS的上下位置和睑板的上下位置来决定。我们认为利用联合筋膜鞘治疗重度上睑下垂是一种有动力的悬吊技术，动力来自于提上睑肌的肌肉收缩，我们的依据是：相关研究表明，1、术前用Berke氏法测量提上睑肌肌力与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致，所以术前检查肌力差者并不完全是提上睑肌肌肉发育不良所致，大部分上睑下垂患者的提上睑肌依然存在动力[13-15]3-15]，动力的传导障碍是重要的原因，我们在手术中，用镊子牵拉住解剖出来的CFS时, 嘱患者睁眼闭眼动作，能够感受到深部提上睑肌运动的力量，这也表明，上睑下垂的提上睑肌肌力并没有完全丧失。2、利用上直肌矫正上睑下垂手术，因术后复视发生率高而淘汰，我们在该手术中如果没有把上直肌和提上睑肌适当分开，而一起缝合到睑板上时，发现病人立刻出现垂直复视，只有适当将上直肌分开，在靠近提上睑肌一面的联合筋膜鞘部分重新悬吊缝合后，患者的垂直复视马上消失，而且能更好地获得上眼睑的高度，这说明CFS悬吊术的力量来源于提上睑肌，而不是上直肌。

我们从2008年12月—2014年12月6年内通过联合筋膜鞘(CFS)悬吊术治疗的提上睑肌缩短术后复发中重度上睑下垂120例143只眼中，仅有19只眼19睛做了二次调整，我们在术后再调整时，发现术后出现回退的原因都是由于CFS与睑板的愈合粘连不够牢固发生不同程度的分离，由于该组织结构完整，所以很容易找回并再次加强固定，且二次调整的顾客回退几率更低。我们总结了利用CFS悬吊术矫治提上睑肌缩短术后复发中重度上睑下垂优势：1、不加重甚至改善上睑迟滞，提上睑肌缩短术要大量截除组织后剩余的提上睑肌部分被极力向下拉长，张力太大，就改变了提上睑肌组织的弹性系数，术后提上睑肌的收缩力一定会大大降低，延展性也大大降低，不仅睁眼力量下降而复发，上眼睑迟滞也会加重；2、单面解剖，手术创伤小，分离范围大大缩小，术中不切除腱膜、米勒氏肌、韧带、提上睑肌等；3、不破坏上眼睑的悬挂系统；部分提上睑肌缩短术术中把提上睑肌腱膜内、外侧角被剪除了，切除了横韧带，眶隔打开甚至大部分脂肪都被去除了。4、CFS悬吊术分离面小而少，直接与睑板缝合，虽然也有所下拉过程，也会与相邻组织粘连在一起，但是由于依然保持了其相邻的组织关系，一旦复发或比较容易重复操作，而超大量提上睑肌缩短术中，被切除的组织永远无法复原，如果复发，利用相同手术方法再次矫正比较困难。我们在术中剪断了提上睑肌残端和米勒氏肌与睑板的连接，取而代之通过有弹力的联合筋膜鞘把有收缩力量的提上睑肌肌肉部分与睑板连接起来，相当与在原有的提上睑肌长度上延长了一部分有弹性的肌筋膜组织，不仅可以有效的提升上眼睑的位置，而且减少了闭眼时的阻力。本术式不足之处是手术分离位置较深，解剖层次难以掌握，手术操作有一定难度。从2009年开始，有超过1000人次国内的整形医生或者眼科医生来我院学习利用CFS悬吊技术矫正各种类型的上睑下垂，他们中很多人回去后开展了这项手术，都取的了很好的治疗效果。综上所述，利用联合筋膜鞘悬吊技术治疗提上睑肌缩短术后复发上睑下垂符合生理要求，效果确切，并发症少，应作为临床矫正此类上睑下垂的首选方式。

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C
CLLIINNIICCAALL REPORT OF CONJOINT FASCIAL SHEATH(CFS) SUSPENSION SSUURRGGEERRY ON THE TREATMENT OF RECURRENT MODERATE OR SEVERE PTOSIS BY LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS SHORTENING

WANG Zhenjun,XIE Lining
Beijing lomeye cosmetic surgery clinic,Beijing City 100101,China

Objective To explore ptosis surgery after failure by levator palpebrae superioris shortening, and evaluate the clinical result of reoperation correction again by using conjoint fascial sheath(CFS) suspension. Method: Since Dec. 2008 to Dec. 2014, 225 moderate or severe blepharoptosis patients (346 eyelids, unilateral in 104 patients, bilateral in 121 patients), all the eyelids were operated before by levator plapebrae superioris shortening, under local anesthesia all cases used CFS suspension technology, the CFS located between levator and superior rectus, is brought forward and sutured to the tarsus, which raises the eyelid, postoperative incision were primary healing. Results: All cases were followed up 1 year to 3 years, the eyelids were raised with 79% (273) normalization, 18% (63) improvement, and only 3% (10) eyelid showed nochanged. To achieve a good fifi nal result, these 73 eyelids were revised once between 3 weeks to 6 months, 6 eyelids improvement, others are to a good fifi nal result after reoperated, the palpebral fifi ssure of two eyes were symmetrical, dual eyelid was better and there were no more severe layophthalmos occured. Conclution: The CFS suspension technique is an effective method of treating recurrent blepharoptosis, the advantages with this technology are to be quite successful in elevating motion of the physiologic eyelids, and also improve the cosmetic appearance.

blepharoptosis, recurrent, levator palpebrae superioris shortening conjoint fascial sheath(CFS) suspension