黄志霞 欧阳振波 谢元媚 叶璐 张艺 陈钰 张秋实

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean pregnancy,CSP)是一种妊娠囊着床于剖宫产术后子宫瘢痕处的少见异位妊娠[1-2]。尽管近年来，随着其发病率的升高以及人们对其重视程度的增加，关于CSP的研究也逐渐增多，但是至今也尚未形成公认的诊治指南[3]。目前报道中关于CSP的治疗方案种类繁多，孰优孰劣也仍尚无定论。超声监测下清宫术及子宫动脉栓塞后清宫术是较为常用的两种治疗方案[4]。本文拟通过分析我院2012年1月至2015年12月间收治的35例CSP患者的临床资料，初步探讨该两种治疗方案治疗CSP的有效性及安全性，从而为CSP合理治疗方案的选择提供参考。

资料和方法

一、病例资料

选取2012年1月至2015年12月间广东省第二人民医院妇科收治的CSP患者共35例，所有患者均经阴道彩超诊断。患者年龄20～41岁，平均为29.1岁；孕次为1～15次，平均4.6次；剖宫产次数为1～2次，其中16例患者具有两次剖宫产史，19例为一次剖宫产史；本次妊娠距上次剖宫产时间为0.6～20年，平均4.9年。

二、临床及超声表现

患者主要临床表现为停经后阴道流血,伴或不伴下腹痛。35例CSP患者停经时间为5～9周，平均为6.6周。27例患者临床表现为停经后阴道流血，其中有6例同时伴有下腹隐痛；另有8例患者无任何临床表现，均早孕期经阴道超声检查而确诊。超声下测得孕囊大小为9～65mm，平均28.5mm；其中超声下可见心管搏动者20例，未见心管搏动者15例。

三、治疗方法

15例患者采用超声监测下清宫术(包括直接超声监测下清宫术7例，口服米非司酮配伍米索前列醇后超声监测下清宫术4例，全身甲氨喋呤注射治疗后超声监测下清宫术4例)，20例患者采用子宫动脉栓塞后清宫术。按照不同治疗方法将其分为A、B两组，其中A组为超声监测下清宫术，B组为子宫动脉栓塞后清宫术，分别对两组CSP患者的临床疗效等进行对比分析。

四、疗效判定及观察指标

分别记录两组治疗方法中患者的围手术期出血量、血hCG下降情况、住院时间以及住院期间总费用等。出院后继续对患者进行随访，定期复查血hCG及盆腔超声，观察其治疗疗效。将围手术期大出血(>400ml)、子宫切除及需补充其他治疗方法定义为治疗失败，分别计算其治疗的成功率。

五、统计方法

应用SPSS13.0统计软件进行分析，以p<0.05认为差异具有统计学意义。两组间计数资料的比较采用独立样本t检验进行统计分析，两组间治疗成功率的比较采用四格表χ2检验进行统计分析，两组间血清绒毛膜促性腺激素下降情况采用配对样本t检验。

结 果

一、一般资料分析

分别对两组中患者年龄、孕次、剖宫产次数、距上次剖宫产间隔时间、孕周、孕囊直径及治疗前血hCG水平进行比较，结果显示差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组中患者的一般资料比较

二、疗效分析

1.治疗成功率分析：A组成功治疗CSP患者10例，治疗失败5例，其中4例因术后血hCG下降不佳而补充全身甲氨喋呤注射治疗，1例因出院后持续阴道流血而再次返院补充子宫动脉栓塞术。B组成功治疗CSP患者19例，1例因术后血hCG下降不佳而补充甲氨喋呤局部注射后行再次清宫术。两组治疗CSP的成功率均较高，其中子宫动脉栓塞后清宫术组的成功率要高于超声监测下清宫术组(P<0.05)(表2)。

对B组中子宫瘢痕妊娠的妊娠囊类型进行超声下诊断分析，15例CSP患者中内生型有11例，外生型4例。其中11例内生型CSP患者中超声监测下清宫术治疗成功的有10例，治疗失败的有1例；4例外生型CSP患者中治疗均失败。

2.围手术期观察指标的比较分析：对比分析两组围手术期出血量、血hCG下降情况、住院时间以及住院费用，结果显示B组的围手术期出血量明显少于超声监测下清宫术组(P<0.05)，且其血hCG下降情况要优于A组(P<0.05)(表3)，但其住院费用却远远高于A组(P<0.05)。两组治疗方法的住院时间无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表2 两组治疗成功率的比较

表3 两组间血清绒毛膜促性腺激素下降情况的比较

表4 两组间围手术期出血量、住院时间以及住院费用的比较

讨 论

CSP是指受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的一种少见异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的增加、超声等辅助检查技术的发展以及人们认识程度的提高，文献报道的CSP发病率也呈逐渐上升的趋势[3-4]。然而，由于CSP的发病率低以及认识时间短，目前国内外尚未形成统一的标准化治疗方案。国内外文献报道的CSP治疗方案有三十余种，常见的主要有超声监测下清宫术、药物杀胚(甲氨喋呤等)、剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术(经腹、经阴、经腹腔镜或宫腔镜)、子宫动脉栓塞术及子宫切除术等[5-7]。

超声监测下清宫术和子宫动脉栓塞后清宫术是两种较为常见的CSP治疗方法[6]。超声监测下清宫术具有操作简单、费用少等优势，对于没有介入设备的基层医院是治疗CSP常用且有效的方法。Zheng J 等的研究认为，超声监测下清宫术是一种治疗CSP的有效方法，尤其对于CRL≤6mm者，其治疗的成功率可达90%[8]。国内学者研究认为，清宫术治疗内生型CSP安全、有效，且其手术时间明显短于外生型CSP，其疗效也优于外生型[9]。然而对于直接清宫术是否可作为CSP的一线治疗方案，目前尚存在争议。由于子宫瘢痕处肌层菲薄、周围血管丰富及孕囊植入等原因，直接清宫术也存在一些不足，如容易导致子宫穿孔、术中或术后大出血等严重并发症，因此有学者认为，对于外生型瘢痕妊娠不推荐行超声监测下清宫术[10]。中华医学会计划生育学分会发表的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中指出CSP的治疗时应避免盲目诊刮[3]。

鉴于子宫动脉栓塞术治疗产后出血的成功经验，有学者将其也用于CSP的术后大出血的治疗中，而近年来又有不少研究将其直接用于CSP的初始治疗，并取得了较好的临床疗效[3-4]。子宫动脉栓塞术不仅可以直接阻断CSP的供血动脉，直接杀死胚胎、减少出血，而且可以术中同时行杀胚药物动脉灌注，进一步杀死瘢痕处妊娠组织[11]。目前大部分研究认为对于病灶直径小于5cm者选择子宫动脉栓塞术具有创伤小、术后恢复快等优势，是一种安全、有效、具有良好预后的治疗方法[12]。何鑫等通过对CSP的Meta分析提出子宫动脉栓塞术具有较高的成功率，其优于全身甲氨喋呤治疗[13]。邵华江等进一步对子宫动脉栓塞术后清宫术、甲氨喋呤治疗后清宫术、子宫瘢痕妊娠病灶清除术等五种CSP的治疗方案及其疗效进行了综合分析，结果显示子宫动脉栓塞后清宫术治疗CSP较其他治疗方法具有较大优势[14]。然而，也有研究表明子宫动脉栓塞术在取得良好临床疗效的同时也可能因卵巢早衰、子宫内膜萎缩而出现闭经等严重并发症，甚至影响患者月经恢复及其后续生育功能，同时其也具有X线辐射、对设备要求高及费用高等不足[15]。

本研究中纳入的15例CSP患者均在超声监测下行清宫术，其中口服米非司酮配伍米索前列醇后超声监测下清宫术有4例，全身甲氨喋呤注射治疗后超声监测下清宫术有4例，其治疗的成功率为66.67%(10/15)。另有4例因术后血hCG下降不佳而补充全身甲氨喋呤注射治疗，1例因出院后持续性阴道流血而再次返院补充子宫动脉栓塞术治疗。而超声监测下清宫术对内生型瘢痕妊娠的治疗成功率高达91%，由此可见，超声监测下清宫术更适合用于内生型剖宫产瘢痕妊娠的治疗。子宫动脉栓塞后清宫术的成功率达到95%(19/20)，有1例因术后血hCG下降不佳而补充甲氨喋呤局部注射后行再次清宫术。两种手术方式治疗CSP均达到较高的成功率，本研究数据分析显示后者的成功率较高，差异有统计学意义。且其还具有围手术期出血少、血hCG下降快等优势，但其住院费用却高于超声监测下清宫术。

综上所述，与超声监测下清宫术相比，子宫动脉栓塞后清宫术治疗外CSP具有更高的安全性及成功率。超声监测下清宫术具有操作简便、费用低、对内生型瘢痕妊娠治疗成功率较高等优势，然而对于子宫瘢痕处肌层菲薄及孕囊植入等瘢痕妊娠具有术中术后大出血的风险；子宫动脉栓塞术后清宫术则具有出血少、术后恢复快、治疗成功率高等优势，同时具有X线辐射、对设备要求高及费用高等不足。因此，对于具有介入设备的医院推荐子宫动脉栓塞后清宫术，而对于缺乏介入设备的医院超声监测下清宫术治疗CSP也具有一定的成功率，尤其对于内生型瘢痕妊娠。

但本研究仍具有一些不足之处，本研究未对CSP患者治疗后的月经恢复及其后续生育情况进行长期随访研究，因此，本研究尚无法评估两种治疗方法对CSP患者卵巢功能及其子宫内膜的影响，需后续进一步研究。

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