徐志霞，窦胜昔

(郑州市第一人民医院, 郑州 450004)

根本原因分析法在骨科压疮高危患者中的应用探讨

徐志霞，窦胜昔

(郑州市第一人民医院, 郑州 450004)

[摘要]目的将根本原因分析法(RCA)应用于骨科压疮高危患者的管理并评价其效果。方法将该院2012年1月—2013年6月的骨科高危压疮患者84例作为对照组,进行根本原因分析并制定改进措施。将2013年7月—2014年4月的72例骨科高危压疮患者作为观察组，并实施对照组RCA后改进措施，比较两组骨科患者压疮的发生情况。结果实施根本原因分析法后，观察组压疮发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论采用根本原因分析法能有效找到引起骨科压疮的根本原因，对骨科压疮高危患者的压疮管理具有积极作用，值得临床推广。

[关键词]根本原因分析法；压疮高危患者；骨科

压疮是指患者身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续发生缺血、缺氧、营养不良而致皮肤失去正常功能引起组织溃烂坏死[1]。根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一种回溯性失误分析工具，分析发生的医疗不良事件，从中找出系统弱点并积极改进，避免类似事件的再次发生[2-3]。本研究将根本原因分析法应用于骨科压疮高危患者的压疮管理，并针对性采取预防措施，取得满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月—2013年6月，在郑州市第一人民医院收治的骨科患者742例，入院2 h内由责任护士对其应用“Barden压疮风险评估表”进行评估[4]，总分≤12分表示存在压疮发生高危因素，共检出压疮高危因素患者84例设为对照组。其中男51例，女33例，骨盆骨折20例，腰椎骨折14例，髋部骨折34例，股骨骨折16例，卧床时间(21.6±3.8)d，入院前压疮评分9分，年龄48～87(62.4±7.8)岁。……