甘秀珍

摘要：建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度是我国当前医改的重要内容之一，对于县镇村等基层人民群众意义尤其重大。2015年9月国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，到2017年，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升。到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。广东省第二人民医院携手阳山县人民医院共建全省首个省县镇村四级联动医疗卫生服务共同体，并引入基于人仁医医疗数据聚合的分级诊疗平台，在全国范围内率先实现了医疗资源和居民电子病历共享，加快了跨院检验检查结果互认，促进了双向转诊信息的畅通，分级诊疗实践迈出重要的一步。

关键词：医疗数据集成技术；阳山县；分级诊疗；实践应用

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）004-000056-03

一、医疗数据集成技术

医院信息系化建设在我国经过近三十年的发展，积累了比较丰富的经验并达到了一定的水平。借助信息系统特别是结构化的电子病历系统，医院积累了数量庞大的医疗信息，这些储存于电子病历、检验、医嘱、手术、PACS等子系统的信息为临床科研提供了丰富的素材。但临床医生在查看患者既往病史、检查/检验结果等历次诊疗信息进行临床诊断时，往往需要跳转多个系统，存在操作不便的问题。因此急需建立一个全院级别的临床数据及展示中心，符合卫生部最小数据集的要求和CDA（临床文档结构，ClinicalDocument Architecture）的标准，实现全院临床信息的整合和有效管理。

临床数据中心（clinical Document Repository）的建设正符合医院的需求，它将一个患者在某一医疗机构内发生的所有临床活动所产生的临床文档集中存储在一个物理存储内，方便各种临床业务角色在使用该患者某些临床活动的CDA文档时进行调阅。同时，建立统一数据管理的数据中心、实现各部门系统数据集成是电子病历评审五级标准中重要一环。因此，CDR的建设即可以提高医院信息化建设水平，更好的服务临床，间接地提高医院的医疗诊疗水平，同时又支持医院等级评审，实现自身发展和区域发展。

人仁医数据聚合平台通过统一院内网关进行数据共享和交换，并将数据进行清洗、标准转换、CDA打包、数据缓存后，将数据通过ESB总线传送给临床数据中心存储管理服务。服务从ESB总线上获得医疗数据后，经过CDA解析、后期清洗关联、数据按域分解后，被分库、分类、分机构、分时段存放，便于数据分析和检索以及应用。

由于平台采用了先进的ESB+SOA的架构设计，平台软件系统在维护和更新升级时不影响业务工作的开展。同时由于SOA的架构设计可以支持相应数据应用的接口开发和热插拔，并支持为其他应用和管理系统提供数据或数据获取功能，适应不同业务应用的实际需求。

二、阳山县分级诊疗在实践中的问题及原因分析

各级医院的发展和业务状况普遍存在两种极端的现象——基层医疗卫生“服务能力不强、资源不足”，城市大型公立医院“规模无序扩张、人满为患”。医保政策不断健全完善，跨地区的结算差异不断缩小，群众更主动以“走出去”的方式满足自身健康需求，造成这种现象呈现出愈演愈烈之势。我国当前医疗资源配置模式仍属于“倒金字塔”结构，城市大型公立医院综合实力明显更强，患者就医不考虑自身病情执意选择在城市大医院就诊，“城市大院门庭若市，基层小院门可罗雀”也就不难理解。然而这种无序就医现象，且不说造成基层资源闲置或浪费，对大医院的发展和患者本人利益也存在不利影响。一是大医院疲于应付常见病和多发病，造成负荷过重，难以发挥其技术与专业优势；二是出现“大病小治或小病大治”现象，导致“因病致贫”甚至“因病致命”；三是相比在基层医院就诊，医保费用严重超支，但患者个人负担相应也增加，与政府和群众预期目标不相符；四是城市大医院的“繁荣”吸引人才、资金、患者更加集中，“虹吸现象”造成恶性循环。

“看病难、看病贵”是困扰广大人民群众的现实民生问题，群众医疗服务需求日益增长与医疗资源分配失衡导致基础医疗保障不足的矛盾成为全国关注的热点问题。特别是山区乡镇卫生院医疗条件较差，基层医疗卫生技术人才缺乏，这一问题显得更加突出。据调研，阳山县乡镇卫生院目前仅有1名DR医生，5名心电医生，6名B超医生，医技资源极度缺乏。

如何提升基层医疗卫生服务水平，尤其是破解基层医生资源不足的难题，是解决镇、村特别是偏远山区群众“看病难、看病贵”的第一要务。

2015年，国家卫计委明确提出“努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，使医疗服务水平明显提升，人民群众看病就医感受明显改善，社会满意度明显提高，努力构建和谐医患关系”的工作目标，在分级诊疗制度的基本要求及实现手段方面：“建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间、医院与基层医疗卫生机构、持续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治，以形成分级诊疗秩序为目标，积极探索科学有效的医联体和远程医疗等多种方式。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间诊疗信息互通共享、远程医疗服务和教学培训的信息渠道。”

远程医疗技术作为信息时代的新型医疗手段已经发展近10年历史，然后大多数远程医疗仅仅解决了医生与患者之间，上下级医生之间远程通讯的问题，只能做到轻问诊，并不能对病患的情况作出有效的诊断。另外由于历史原因，国内医院的信息化发展程度不一，各医院的信息系统中积累的大量、宝贵的病人临床信息，都储存在收费系统、检验系统、影像系统等信息系统中，造成了在远程诊断中很难将一个完整的病人病历情况传输到远程进行诊断的医生处，因而也无法做出全面、科学的诊断。因此急需先建立一个全院级别的临床数据中心，符合卫生部最小数据集的要求和CDA的标准，实现全院临床信息的整合和有效管理。在此基础上建立基于患者的电子病历展示中心，方便远程诊断过程中的调阅。广东省第二人民医院和阳山县人民医院较早意识到远程诊断中的这一难点，引入深圳市人仁医科技有限公司的医疗数据集成平台技术，率先实现了省县镇村的检验结果的跨院互认。

三、医疗数据集成技术在阳山县分级诊疗实践中的应用

“省县镇村四级联动”分级诊疗平台建设项目由广东省第二人民医院牵头，联合阳山县人民医院和深圳市人仁医科技有限公司共同建设。着眼于创新医联体模式，着力解决基层医疗资源落后和服务水平不高的问题，促进网络技术和医疗技术充分融合，实现省、县、镇、村四级医疗机构在“医疗服务、学术研究、业务管理、人才培养”各项功能联动，同时借助“互联网+”，全力打造符合“基层首诊、双向转诊、急病慢分治、上下联动”分级诊疗要求的智慧医学平台，构建省、县、镇、村一体化医疗卫生服务体系，使群众在基层医疗机构就可安心享受方便、有效、价廉的医疗卫生服务，实现科技惠民。

实现医院的整体协同的数据聚合平台，是网络科技与现代医疗技术的结合体，以计算机和通信网络为依托，集在线检查、远程诊断、专家会诊、信息同步和远程交流于一体，医疗信息、远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及实现共享。随着医院多学科学术交流增加，多专业、多技能协同需求迫切，但医院内部科室分布较广而散，科室都分别设置在不同楼层、不同大楼、甚至不同院区，相互沟通交流受到多方面的制约。人仁医的智慧数据聚合平台系统很好的解决了这一难题，协助医院实现了高效的远程医疗协同，并与其他数字医疗系统有机的整合在一起。同时，医院的医务管理也有大量工作需要协同，实现医务科、院办公室、学术机构互连互通，进行会诊或培训，提高了会诊或培训的效果。

数据聚合平台数据功能强大，可实现放射、超声、病历等专用资料及Word、Excel等日常办公软件共享，帮助医生获取最新医疗信息，拓宽诊疗思路，提高诊疗技巧，规范诊疗程序。通过系统，医生也可共享患者基本医疗信息情况资料、会诊录像及通过其他方式拍摄的会诊或手术的影音文件；医生之间也可通过音视频交流研究解决各种疑难病例，传授诊疗经验。医生和患者之间通过数据聚合平台全面建立联系，患者可在院内原科室或异地接受各科专家的会诊，并在其指导下进行治疗与护理，实现一处登记享受全科服务，既可节约医生大量的时间和精力，也能在一定程度减少了患者的负担。

数据聚合平台也可以应用于全院级别的远程医疗教学。各科室的医护人员需要接受跨学科的医学继续教育，才能跟上现代医学发展的步伐。数据聚合平台的远程教学为学术的发展和继续教育提供了便利的理想平台。

在医疗服务方面，借助集成技术提供专家咨询门诊、影像、检查监测、病理诊断、会诊等远程医疗服务，充分利用上级医院医疗人员队伍和技术资源优势，提高首诊质量保障，使群众在家门口就能享受到省级医院专家的诊疗服务，使群众放心在基层首诊。建立健全符合医联体实际的双向转诊制度，引导患者正确认识自身病情，根据轻重缓急理性流动，通过一体化规范服务保证患者转诊后医疗服务的延续性，避免患者盲目求医治病。在收费上制定合理的标准，降低群众看病就医支出，促进分级诊疗形成适应地方实际的模式。

在学术研究方面，一方面将各类信息进行整合，及时更新、充实，完善平台数据库；一方面将数据库作为开展学术研究的原始资料重要来源，供专家团队跟进研究。同时注重研究成果转化和运用，为政府开展健康教育宣传，倡导健康行为、生活方式，加强社会管理提供科学的决策依据。

在业务管理方面，建立制度流程，整合远程信息数据，对双向转诊、患者健康信息管理、基本公共卫生服务、医保费用支出等业务情况进行全面管理，为实现科学决策提供依据。

人才培养方面，医疗卫生服务共同体的医务人员通过远程视频系统共享信息资源，可突破时间和空间限制接受继续教育，促进医务人员医疗技术水平和服务能力不断提高。基层医务人员在此方面受益匪浅。

为保障“省县镇村四级联动”分级诊疗平台建设，政府提供政策支持，牵头单位广东省第二人民医院作和协作单位阳山县人民医院共同成立了项目领导小组和专职工作小组，全面负责平台的建设、发展和运营管理，依托信息化技术平台专门设立了远程诊断中心，省级医疗技术力量、资源下沉，为基层群众提供便捷、优质的医疗服务和健康服务。成立专家组通过网络与基层对接，对基层医疗医生进行指导，提供医疗诊断服务保障。医院各科室、各类别信息进行整合，通过医疗数据集成平台实现信息互通资源共享。

计划继续建立包括远程医疗会诊中心、远程医学影像诊断中心、远程医疗数据平台，发挥各自功能和特色优势，实行医疗资源多向流动，推动分级诊疗制度逐步落实并形成具有自身特色的模式。