李 琳，陈志英，王 楠， 王 琛

(东北农业大学经济管理学院，黑龙江哈尔滨 150030)



新型农村合作医疗制度发展对策研究
——以黑龙江省哈尔滨市香坊区为例

李 琳，陈志英*，王 楠， 王 琛

(东北农业大学经济管理学院，黑龙江哈尔滨 150030)

摘要基于对哈尔滨市香坊区新型农村合作医疗制度运行情况的实地调研, 深入分析香坊区新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题，并提出了从农民、政府和医疗机构三个方面来维护参保农民的切身利益、提高制度运行绩效、推动新型农村合作医疗制度可持续发展的建议，以期为相关研究提供借鉴。

关键词新型农村合作医疗制度；运行；现状；对策

中共中央国务院在2002年下半年发布了进一步增强农村卫生工作力度的相关文件，文件中明确指出：“国内各级地方政府要积极推行农村合作医疗机制，鼓励并指导农村居民参入到合作医疗体系中来，其目的在于解决农村居民因病致贫和因病返贫的现象”[1]。为进一步实行与展开该项举措，2003年，国务院办公室发布了卫生部门、财政部门和农业部门等联合编制的关于构建新型农村合作医疗的相关制度，指出：“新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参与，个人、集体和政府多方面融资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度”[2]。新型农村合作医疗制度是当前农村医疗保障制度中的重要组成部分，对于解决农民因病致贫、因病返贫的现象发挥了重要的作用。但是，在新型农村合作医疗制度的全面推进中，还存在着诸多问题[3-4]。笔者基于对黑龙江省哈尔滨市香坊区新型农村合作医疗制度运行情况的实地调研,深入分析了香坊区新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题，并提出了相应的对策建议，旨在推动香坊区新型农村合作医疗制度的可持续发展，并为相关研究提供借鉴。

1香坊区新型农村合作医疗制度运行现状

香坊区是哈尔滨市的开埠地和最早的市政区之一，是哈尔滨市四个中心城区之一。香坊区新型农村合作医疗制度按照省卫生计生委《关于做好2015年新农合相关工作的通知》的相关规定, 实行个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。香坊区政府及合作医疗机构认真贯彻实施，取得了很大的成效，很大程度上解决了农民“看病难、看病贵”的问题，提高了农村居民抵御大病风险的能力，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象。

调查涉及香坊区的3个镇和1个乡，参合人数为82 015人，参合率达到99%。采用随机抽样的方法从每个乡镇抽取两个样本村，并对每个样本村的所有住户进行随机抽样，对抽到的农民以家庭为单位进行问卷调查，了解新型农村合作医疗制度运行的现状及存在的问题。在调查的人群中，男女比例相当，年龄结构合理，从地理位置和经济发展水平上，抽样样本能够代表香坊区新型农村合作医疗制度运行的整体情况。

1.1参合农民缴费的情况新型农村合作医疗制度的基金主要来源于各级政府，占新型农村合作医疗基金总额的80%左右，参合农民的缴费与其他一些社会团体出资占到总额的20%左右。2015年香坊区的农民个人缴费为90元，政府补助达到360元。调查发现，91.35%的被调查者认为能够承受新型农村合作医疗缴纳的费用。

1.2参合农民就医的情况

1.2.1参合农民的就医经历。由表1可知，随着年龄的增大，到定点医疗机构就医的人员比例有所增加。18岁以下参合农民没有到定点医疗机构就医，可能由于自身身体素质较好没有就医；除了60岁以上参合农民到定点医疗机构就医的比例较高外，其他年龄段参合农民到定点医疗机构就医的比例都没有超过20%，到定点医疗机构就医的比例不高。

调查发现，农民没有到定点医疗机构就医的主要原因为：①没有患新型农村合作医疗所界定的疾病，其中多数为青壮年农民。②由于外出务工或探亲等原因不能到定点医疗机构就医，而到其参合地以外的地点就医，以青壮年居多。③经济方面的原因。农民就医时发生的医疗费用在报销前需要参合农民事先垫付，部分参合农民由于经济条件差，无法事先垫付，导致拖延就医或不能就医。

1.2.2参合农民的就医费用。由表2可知，定点医疗机构的就医费用比同级非定点医疗机构的就医费用高。59.63%的调查对象认为医疗费用较贵，18.61%的调查对象认为大致相等，仅有0.68%的调查对象认为就医费用降低，另有21.08%的调查对象不清楚定点与非定点医疗机构就医费用的高低。调查中有农民的亲身经历是：在县级定点医院住院8天，仅住院费用(不包括最开始的检查、诊疗费用等)至少要2 200元，费用报销后，个人承担850元左右，医院承担1350元。而在同等条件下的非定点医院，个人大约仅承担750元。可见，参合农民就医费用未降，反而增加，同时增加了国家的财政负担。

表1　不同年龄段参合农民的就医情况

表2定点与非定点医疗机构就医费用比较

Table 2Comparison of medical costs between appointed and non-appointed special medical institutions

1.2.3参合农民就医转诊的情况。由表3可知，21.36%的被调查者认为到当地的定点医院就医后再转诊会很困难，这类转诊大多为县级定点医院向省市级医院的转诊；13.57%的被调查者认为转诊有点困难；6.59%的被调查者认为比较容易，这类转诊一般为在乡镇定点医疗机构向县级定点医疗机构的转诊；58.48%的被调查者表示对就医转诊的难易程度不清楚，其原因可能为被调查者没有到定点医疗机构就医的经历，或有就医经历但并没有转诊经历。

表3参合农民转诊难易程度的情况

Table 3Situation of referral difficulty degree of farmers participating new rural cooperative medicalcare system

转诊难易程度Referraldifficultydegree人数Population占调查人数比重Percentageintotalinvestigatedpopulation∥%很困难Verydifficult6221.36有点困难Slightlydiffi-cult4013.57比较容易Relativelyeasy196.59不清楚Unclear17158.48

1.3参合农民就医补偿的状况

1.3.1参合农民医疗费用报销难易程度。在新型农村合作医疗开始建立试点时，医疗费用报销困难是主要问题，但是该问题随着新型农村合作医疗制度的不断完善逐渐得到了解决。调查表明，仅有19.8%的人认为医疗费用报销不方便，说明当前医疗费用报销难易程度并不是主要问题。认为报销方便的主要原因为：只要符合新型农村合作医疗费用的报销条件，凭借新型农村合作医疗卡与医疗费用单据就可以在定点机构报销。认为报销不方便的主要原因为：就医时医疗费用需农民先垫付，出院后报销，当参合农民急需用钱时，垫付的费用不能及时报销，会给参合农民带来困扰。

1.3.2参合农民医疗费用报销比例。不同级别的定点医疗机构报销比例不同，乡镇级定点医疗机构的住院报销比例可达90%；区级定点医疗机构的报销比例为75%；市二级以下定点医疗机构住院报销比例为70%；市三级定点医疗机构比例为65%；省级定点医疗机构报销比例为45%。调查发现，58.26%的被调查者认为医疗费用报销比例不合理，该类报销者多享受的是60%以下报销比例，他们认为医疗费用报销比例偏低，当前医疗费用上涨过快，同时定点医疗机构的医疗费用比非定点医疗机构高，尤其是起付线与封顶线的设置，使农民实际上要承担超过40%的医疗费用，负担较重；有41.74%的被调查者认为医疗费用的报销比例合理，原因之一是报销比例比较高，他们认为与城镇职工医疗保险相比，个人缴费的金额少得多，而报销的比例基本持平；还有一部分被调查者认为，参合缴费本来就不高，也不能期望报销比例有多高。

1.4新型农村合作医疗管理的现状参合农民对新型农村合作医疗管理机构的评价主要包括就医是否方便、医疗费用的报销是否方便及时两个方面。调查表明，被调查者认为管理效果好、管理一般、管理混乱的比例分别为34.8%、26.3%、7.5%，其余参合农民由于没有就医经历没有发表意见。笔者在走访中发现，认为医疗报销方便、没有出现延期现象的农民认为新型农村合作医疗管理机构管理很好；没有就医经历的农民持有不清楚、无法评价的态度；出现就医过程、报销过程中跑了“冤枉路”等情况的农民认为新型农村合作医疗管理机构管理混乱。

2香坊区新型农村合作医疗制度运行存在的问题

2.1保障病种范围较小新型农村合作医疗的保障病种以保大病为主，一些常见病与多发病不在保障范围之内，然而农民负担常见病与多发病的医疗费用较高[5]。农民参合缴费后，希望所有的医疗费用都可以报销，但现有的保障范围过小，新型农村合作医疗的较窄的保障范围影响了农民参合的积极性。现行的新型农村合作医疗制度还不能完全解决农民看病的问题，保障水平还比较低。

2.2就医和转诊制度不完善一般情况下，参合农民要获得医疗费用的补偿，必须到指定的医疗机构就医，否则不能获得补偿。外出务工的参合农民在外地发生的住院医药费用需在规定的时间内办理转诊手续，并提交证明，以及回乡需要的交通费用，都加大了外出务工人群在新型农村合作医疗中的就医成本。政府在设计新型农村合作医疗制度时没有给予外出务工人群在外就医的优惠、便利政策，与新型农村合作医疗制度为广大农民提供医疗保障的目标相矛盾。

参合农民转诊主要有两种情况：参合农民在乡镇或县级定点医疗机构就医时不能满足就医需求，要向市级以上医疗机构进行转诊；参合农民由于外出务工、探亲等原因就医转诊，医疗费用报销就面临困难。此外，有些定点医疗机构从自身利益出发，不情愿让参合农民转诊，更增加了转诊的不便。是否需要转院治疗，大多情况下是医生靠经验来判断，没有统一的衡量标准，人为因素较多。政府在制定转诊制度时，并没有针对该问题的详细说明，有些参合农民宁愿放弃合作医疗费用补偿而到自己相信的医院就医。转诊困难会导致一批患大病和急病的农民不能享受合作医疗代理的好处。

2.3医务人员量少质弱乡镇卫生院的医务人员呈现出明显的学历低、医疗技术差、待遇低、年龄偏大的特点。具有本科以上学历的毕业生大多不愿意到乡镇卫生院就业，即使是来自农村的医学院毕业生也不愿意再回到农村，此外，农村的医务工作者长期得不到培训，很难满足农民日益增长的医疗需求。因此，提升新型农村合作医疗医务人员的素质存在一定的困难。

2.4医疗条件差、设备落后乡镇卫生院由于财政困难导致医疗设备投入不足，缺少药品周转资金，致使许多定点医疗机构基础条件较差，缺乏基本医疗设备，医疗技术水平提升缓慢，在大病医治方面的能力不足，直接影响到农村医疗卫生、预防保健工作的开展。

2.5医患信息不对称在医患信息不对称的情况下，部分定点医院对病人诊治时，并没有按照最有利的方案去开展，普遍存在多开药、开贵药、过度消费等医疗服务现象。不仅增加了合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型农村合作医疗制度没有真正地发挥作用。

2.6监督与管理不力在新型农村合作医疗制度开始实行时，按照规定各地都设置了新型农村合作医疗管理机构，但普遍存在着人员配备不足、经费不足等问题，很多监督与管理人员素质低而且缺乏监督与管理的经验。新型农村合作医疗管理效果不理想表现为对新型农村合疗的医疗基金使用管理混乱，由于缺少第三方机构对新型农村合作医疗的运行过程进行监督，会使新型农村合作医疗的运行效果大打折扣。在组织管理上，存在权责不清、监督不力、缺乏激励机制等问题。

在对新型农村合作医疗制度的监督工作中，应以农民对新型农村合作医疗制度运行的监督为主，但实际上监督工作是由政府和医疗部门进行的。监督体制不完善、管理机构不健全使个别地区新型农村合作医疗机构的人员明显不足、人员工作效率低，再加上缺乏激励机制，导致了新型农村合作医疗机构运营上的不足。

3完善新型农村合作医疗制度的对策建议

3.1扩大新型农村合作医疗保障范围新型农村合作医疗由于受到资金的限制界定为以大病统筹为主，从而使参合农民的医疗保障范围较窄。新型农村合作医疗的补偿对象及金额应该按外部性、公共性进行界定，而不应按照“大病”还是“小病”来界定，“大病”的具体病种范围也很难确定。在完善新型农村合作医疗的就医制度时，应把农民的基本医疗考虑在内，农村的常见病、多发病和慢性病应该受到重视，让所有参合农民能够感受到合作医疗带来的好处。不同地区新型农村合作医疗制度实施的情况不同，新型农村合作医疗制度具有较为明显的经济依赖性。一些经济发展水平较高的农村地区新型农村合作医疗筹资规模大，医疗费用补偿的比例较高[6]；经济发展水平较低的农村地区的筹资规模小，医疗费用补偿比例也较低。因此，新型农村合作医疗中存在多种合作医疗模式是符合科学发展规律的。经济发展水平较高的地区可以放宽医疗保障范围，“保大病”的同时又可“保小病”。经济发展水平较低的农村地区则可以实施农村医疗救助制度。如果筹资数额能够明显提升，应扩大新型农村合作医疗的保障范围，参合农民的意外伤害等也都应列入保障范围，同时应适当放宽新型农村合作医疗的用药限制。建议根据当地经济发展的状况，地方政府以医疗费用为依据，根据当地的实际情况确定“大病”医疗费用的起点，具体情况具体分析。

3.2完善新型农村合作医疗就医转诊制度在农村医疗条较差件和农村人口快速流动的情况下，参合农民就医转诊的情况逐年增多。因此，必须完善就医转诊制度。首先，要从制度设计上确定转诊的合法性，消除各定点医疗机构因维护一已私利阻碍参合农民转诊的情况发生；其次，使全国的新型农村合作医疗机构联网，便于识别参合农民的身份，减少定点医疗机构之间转诊的阻碍，并建立各定点医疗机构就诊时的病历、检查结果、医疗费用单据互认制度，降低参合农民的就医成本；第三，不同地区也可以根据当地的实际情况制定灵活的转诊制度。制度要确保各级定点医疗机构发挥服务功能，不延误参合农民的病情。尤其是参合农民在距离定点医疗机构较远的情况下可以就近就医，并能在转诊后，不延误医疗费报销。

3.3加大对定点医疗机构医务人员的培训力度新型农村合作医疗定点医疗机构服务水平低下的主要原因是医疗卫生人员的服务能力差。即使投入了好的医疗设备，也需要有能力的医务人员操作和使用。因此，必须建立吸引人才的有效机制。当前，解决这一问题的关键是切实加强农村基层医疗卫生队伍的建设，增加培训经费，加强对乡镇医务人员的培训力度，提高其医疗水平。同时，培训农村需要的医护人员，鼓励优秀的医学毕业生到乡镇卫生院工作。

3.4加大对新型农村合作医疗运行经费的投入资金是新型农村合作医疗的关键，政府是新型农村合作医疗的主要投资者，只有政府才有财力对新型农村合作医疗进行投入，才能解决新型农村合作医疗运行中出现的保障病种范围受限、医疗条件较差等问题[7]。因此，政府要提高对新型农村合作医疗的筹资比例以及人均筹资额，重点建立多元化的筹资渠道。对已有的筹资渠道进行完善，使筹资制度化、扩大化。政府可适时适当地拓宽资金来源，用以补充新型农村合作医疗的基金；在个人缴费方面，农民的个人缴费一直是新型农村合作医疗制度存在的基本保障。政府应保证农民的参合率，加大对农民的宣传力度，使其意识到疾病带来的风险以及加入新型农村合作医疗的好处。此外，要激励集体扶持，大力提倡定点医疗机构对新型农村合作医疗的扶持；最后是应当开通捐赠渠道，使其制度化并形成稳定的筹资机制，通过媒体广泛宣传，鼓励企业或个人对新型农村合作医疗的捐赠，并给予其税收优惠政策。

3.5加大对新型农村合作医疗管理与监督经费的投入 新型农村合作医疗制度运行过程中存在的管理混乱、监督缺位现象易导致参合农民发生道德风险、定点医疗机构服务水平较差等问题，主要原因是地方政府在监督和管理方面的成本支出较少，致使新型农村合作医疗的基本设施配置不全、人员安排不当，不能适时进行人员培训，从而降低了新型农村合作医疗中的监管力度[8]。因此，必须加大对新型农村合作医疗监督和管理经费的投入，增加新型农村合作医疗的基本设施建设，恰当的安排人员并对其进行培训。政府需根据不同地区经济水平的情况制定相应的制度，以规定地方政府对新型农村合作医疗监督与管理经费的投入，确保新型农村合作医疗的监督与管理工作顺利进行。

3.6加强对定点医疗机构的监督与管理首先，建立参合信息处理系统、电子病历信息系统、监管报销服务系统等医疗服务体系，将信息化系统应用到新型农村合作医疗的监督与管理工作中，不仅能减少人工工作量、提高服务质量，还可以对药品价格和医疗费用进行监控，有效地对新型农村合作医疗的资金使用进行动态监控。电子病历信息系统有助于约束定点医疗机构医生的服务行为，促使其更好地为参合农民提供医疗服务。建立新型农村合作医疗信息服务系统的目的，就是给医生的诊断提供全方位的信息，并且方便定点医疗机构的管理与监督，提高工作效率与质量。其次，加大对定点医疗机构的行为监督。全方位的监督定点医疗机构及医务人员的医疗服务行为，减少或避免定点医疗机构的医生诱导参合农民接受不必要的检查、治疗，从而降低诱导需求和“医患合谋”的道德风险发生。应采用社会公示的方式，遏制医药费用的过快增长，定期公示定点医疗机构的医疗收费、药品价格等；对定点医疗机构的医疗服务人员进行道德教育，尤其是医德教育，以约束不道德行为的发生。

参考文献

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Development Countermeasures of the New Rural Cooperative Medical System—A Case of Xiangfang District in Harbin City of Heilongjiang Province

LI Lin, CHEN Zhi-ying*, WANG Nan et al

(College of Economy and Management, Northeast Agricultural University, Harbin, Heilongjaing 150030)

AbstractBased on field investigation of the new rural cooperative medical system in Xiangfang District of Harbin City, the problems in its implementation in Xiangfang District were analyzed. Countermeasures were put forward, such as safeguarding the vital interests of farmers, improving the system performance and promoting the sustainable development of new rural cooperative medical system form three aspects of farmers, government and medical institutions. This research aimed at providing references for the relevant researches.

Key wordsNew rural cooperative medical system; Operation; Current situation; Countermeasures

作者简介李琳(1990- )，女，黑龙江哈尔滨人，硕士研究生，研究方向：农村与区域发展。*通讯作者，副教授，博士，硕士生导师，从事农业经济管理研究。

收稿日期2016-01-24

中图分类号S-9

文献标识码A

文章编号0517-6611(2016)08-067-03