乔永琼 崔向华 骆文香 张鸿慧

女性间质瘤误诊妇科肿瘤的临床分析

乔永琼 崔向华 骆文香 张鸿慧

目的 了解中国女性间质瘤误诊妇科肿瘤的临床特征。方法 复习间质瘤误诊妇科肿瘤的2例病历资料和33篇文献资料（共61例），合计63例。结果 临床特征：胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST)51例，胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)12例。两者均以发现腹、盆腔包块居首，均有腹痛，腹胀、腹部饱满不适，头昏、乏力等症状。25/63妇科检查：GIST盆腔包块18/18，位置较高2/18。EGIST盆腔包块3/7，阴道后壁包块2/7。术前检查：（1）16/63肿瘤标志物，4例GIST CA125 20.3～70U/mL，2例升高，均恶性。4例EGIST CA125 44.6～438.7KU/L，均恶性。（2）53/63 B超检查：43/47 GIST盆腔内；4/47腹腔，仅2/47多次B超定位不同，提示包块可能来源于肠道。4/6 EGIST盆腔内；2/6腹腔；1/6位左侧髂血管前方。（3）20/63 CT检查，5/15 GIST提示包块来源于肠道可能。间质瘤来源、转移及其它合并症：51/63 GIST：小肠36/51，小肠系膜、回肠均为3/51，胃2/51，空肠、乙状结肠、右半结肠、回盲部、阑尾均为1/51，肠道（未述部位）2/51；转移附件/子宫5/51；合并妇科肿瘤6/51；合并慢性阑尾炎1/51。12/63 EGIST：腹腔内4/12，卵巢3/12，阔韧带2/12，子宫膀胱腹膜返折处1/12，阴道后壁2/12。病理检查：GIST：恶性或高度危险性35/51；中度恶性或中度危险性4/51；低度恶性5/51。EGIST：恶性或高度危险性4/12；低度恶性1/12；腹膜播散性平滑肌瘤病1/12。41/63免疫组化，30/51 GIST；11/12 EGIST。两者阳性表达较高的前3项依次为CD117、CD34、Vimentin。结论 女性间质瘤常因脱落于或转移至盆腔内，紧贴子宫或附件区，与妇科肿瘤非常“密切”，妇科检查、B超及CT等均难以鉴别，多次B超联合CT等可能提高其诊断，明确诊断需待术后病理及免疫组化。

胃肠道间质瘤；胃肠道外间质瘤；误诊；妇科肿瘤

间质瘤分为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）及胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST）两类。女性高位间质瘤与妇科肿瘤鉴别不难，但部分间质瘤特别是低位者，常因脱落于或转移至下腹盆腔内或附件区域，或因同时合并妇科肿瘤，往往误诊为妇科肿瘤，如卵巢肿瘤、子宫肌瘤变性等，本研究遇到2例间质瘤来源于回肠系膜和阑尾，术前误诊为左卵巢肿瘤和右卵巢腺纤维瘤可能，为了解中国女性间质瘤误诊妇科肿瘤的临床特征，避免误诊误治、漏诊漏治，复习2例患者病历资料及33篇文献资料（共61例），合计63例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 解放军454医院“女性GIST”误诊“妇科肿瘤”的具体情况。见表1。

1.2 文献资料 进入“维普、万方、知网”数据库，检索词：GIST误诊、间质瘤误诊、卵巢间质瘤、卵巢恶性EGIST，时间：自三网开始有数据至2013年12月，共963篇论文，述及女性GIST和EGIST误诊、漏诊、合并或转移至妇科肿瘤33篇，合计61例。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 解放军454医院“女性间质瘤”误诊“妇科肿瘤”情况

2 结果

2.1 一般情况 本研究女性间质瘤误诊妇科肿瘤的报道最早见于2003年，24篇个案报道，占72.73%（24/33），报道最多年度为2007年；2病例见于2012年3月和2013年11月；合计63例。GIST51例，EGIST12例。GIST年龄32～84岁，平均（51.6±4.21）岁。EGIST年龄35～80岁，平均（54.5±5.38）岁。

2.2 临床表现 GIST/EGIST均以发现腹、盆腔包块居首，EGIST另有2例阴道后壁包块；两者均有腹痛，腹胀、腹部饱满不适，头昏、乏力等症状。GIST另有消化道症状、发热、贫血及尿频等，GIST消化道症状包括上消化道5例，下消化道2例，黑便6例，大量便血1例，上消化道出血1例；其他系消瘦、失血性休克、阴道流血及停经2月各1例。EGIST阴道肿瘤渐进性增大伴有便秘及肛周坠胀痛，其他1例为左侧阔韧带间质瘤致低血糖症出现发作性饥饿并意识障碍。见表2。

表2 GIST/EGIST临床表现（n）

2.3 妇科检查 25例记录妇科检查，GIST盆腔包块（18/18），形态不规则（3/18）、未记录（15/18），与周围分界清楚（6/18）、欠清或不清均为（1/18）、未记录（10/18），质地硬（10/18）、中等（3/18）、未记录（5/18），活动好（6/18）、欠佳（4/18）、不活动（5/18）、未记录（3/18），压痛（5/18）、无压痛（11/18）、未记录（2/18)，位置较高（2/18），宫颈举摇痛、后穹隆饱满抽出暗红色不凝血（1/18）。EGIST盆腔包块（3/7），盆腔无阳性体征（2/7），阴道后壁包块（2/7）。

2.4 大便隐血试验 1例小肠间质瘤合并卵巢浆液性囊腺瘤记录大便隐血（+++）。

2.5 肿瘤标志物 16例记录肿瘤标志物检查，4例GIST CA125 20.3～70U/mL，2例升高，均恶性，AFP 0.6IU/ mL，CEA 1.1ng/mL；另8例述及肿瘤标志物正常，包括：阴性2例，CA125、CA19-9、AFP及CEA均正常3例，CA125、CA19-9、AFP、CEA及CA15-3均正常1例，CA125、AFP、CEA及HCG均正常1例，CA125正常1例。4例EGIST CA125 44.6～438.7KU/L，均恶性，CEA 2.3～4.9μg/L（2例）或1.6KU/L（1例）；CA19-9 10.9～39.6KU/L；NSE 5.4KU/L。

2.6 B超检查 53例B超检查，47例GIST接近盆腔、子宫、附件区域（统称“盆腔内”）：盆腔（9/47）、子宫（28/47）、附件（6/47）；（4/47）在腹腔，其中2/47多次B超检查时，对肿瘤的定位不同，提示包块可能来源于肠道。6例EGIST接近盆腔内：盆腔（3/6）、附件（1/6）；（2/6）在腹腔；位于左侧髂血管前方（1/6），肝区见直径1.6cm囊性占位（1/6）。有关包块位置、大小、形态、性质、内部回声及其与周围分界情况见表3。

2.7 CT检查 20/63记录CT检查，GIST中5/15提示包块来源于肠道可能：不排除肠道包块3例，肠系膜1例，GIST可能1例。见表4。

2.8 间质瘤来源、转移及其它合并症 GIST（51/63）：小肠(36/51)，小肠系膜(3/51)、回肠(3/51)，胃(2/51)，空肠(1/51)、乙状结肠(1/51)、右半结肠(1/51)、回盲部(1/51)、阑尾(1/51)，肠道（未述部位）(2/51)；转移附件/子宫(5/51)；合并症(6/51)：子宫肌壁间平滑肌瘤伴红色变性、肌壁间良性平滑肌瘤、左侧卵巢浆液性囊腺瘤、右卵巢囊性腺纤维瘤、左卵巢炎性改变并左输卵管间质水肿、右卵巢成熟型畸胎瘤各1例，1例合并慢性阑尾炎。EGIST(12/63)：腹腔内4例，卵巢3例，左、右阔韧带各1例，子宫膀胱腹膜返折处1例，阴道后壁2例。

2.9 术后病理 全部记录病理检查，GIST：恶性或高度危险性(35/51)，中度恶性或中度危险性(4/51)，低度恶性(恶性潜能、交界性、局部恶变、散在性淋巴细胞及浆细胞浸润各1例)，未述良恶性：胃间质瘤（1/51)和小肠间质瘤（6/51)。EGIST：恶性或高度危险性（4/12），低度恶性（1/12），腹膜播散性平滑肌瘤病（1/12），未述良恶性（6/12）。经χ2检验，差异有统计学意义（χ2＝13.36，P＜0.05），提示GIST恶性或高度危险性者高于EGIST。见表5。

表3 B超检查包块情况（n）

续表3

表4 CT检查包块来源情况（n）

表5 GIST/EGIST术后病理结果（n）

2.10 免疫组化 记录免疫组化检测（41/63），GIST（30/51）；EGIST(11/12)。各文献单位报道的免疫组化检测项目有所不同，无论是GIST还是EGIST，阳性表达较高的前3项依次为CD117、CD34、Vimentin，其次为SMA、S-100、Desmin，而P53、MBP、CD68均为阴性表达；GIST还有Actin、Dog-1和CD30阳性表达，而EGIST则有CD38、CD31阳性表达。见表6。

3 讨论

GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α（PDGERA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性[1-2]。由Mazur等[3]于1983年提出，以区别于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤。GIST可发生于消化道任何部位，胃是好发部位，占60%～70%，其次是小肠，占20%～30%，结、直肠和食管分别为18.1%和1.4%，肠系膜、网膜及后腹膜也可发生[4]；肠道间质瘤发生率依次为空肠＞回肠＞十二指肠＞直肠＞结肠[5]。黄玉宝等[6]荟萃分析31篇报道（n=1201）病灶分布为胃53.4%、小肠27.5%、结肠13.3%和其他部位（包括食管、肠系膜、网膜、后腹膜和肛管等）5.8%。本组资料70.59%GIST来源于小肠，小肠系膜及回肠来源均为5.88%，考虑与所选特定研究对象相关。EGIST少见，是非胃肠来源间质瘤，其形态学、免疫表型及分子生物学特征与GIST相似，Emory等[7]报道EGIST/GIST比例为6.7%，80%位于网膜和肠系膜，20%位于腹膜后腔。本组资料比例为23.53%（12/51），其来源分别为腹腔内[8-9]、卵巢[10-12]、左/右阔韧带[13-14]、子宫膀胱腹膜返折处[15]及阴道后壁[16-17]等。

3.1 GIST基本诊断[2]在组织学上，依据细胞形态可将GIST分三大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞（或上皮样细胞）混合型（10%）。免疫组化检测CD117阳性率约95%，DOG-1阳性率98%，CD34阳性率70%，α-SMA阳性率40%，S-100蛋白阳性率5%，以及Desmin阳性率2%。诊断思路和标准：（1）组织学形态符合GIST，同时CD117阳性，可诊断GIST；（2）组织学形态符合GIST，但CD117阴性和DOG-1阳性的肿瘤，亦可诊断GIST；（3）组织学形态符合GIST，CD117和DOG-1均阴性的肿瘤，应分子生物学检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以协助明确GIST诊断；（4）组织学形态符合GIST，但CD117和DOG-1均为阴性，且无c-kit或PDGFRA基因突变病例，如能排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等肿瘤，可诊断GIST可能。根据GIST形态学特征分为良性、潜在恶性和恶性。恶性GIST最低诊断标准为出现以下形态特征之一：（1）瘤细胞显著异型，肿瘤性坏死，肌层浸润，围绕血管呈古钱币样生长，核分裂像大于或等于10个/50HPF；（2）粘膜浸润、神经浸润、脂肪浸润、血管浸润和淋巴结转移等，具有以上特征越多，其恶性程度越高。若没有上述形态学特点，但瘤体较大、细胞较丰富和出现少量核分裂像者，可视为潜在恶性GIST。至于瘤体积小、细胞稀疏和无异性GIST，合并于消化道上皮性肿瘤，可视为良性GIST。

3.2 EGIST与GIST区别 （1）临床表现不同：发生部位不同，EGIST位于胃肠道外、没有消化道出血，但诊断方法相似，具有类似GIST病理特征与免疫表型，若影像学检查或术中探查肿瘤位于胃肠道外，病理组织学检查符合典型GIST表现、CD117阳性，可诊断EGIST。本组资料EGIST除以发现腹、盆腔包块居首与GIST一样之外，还有来源于阴道后壁包块；其腹痛比例（2/12）较GIST（23/51）低，而腹胀、腹部饱满不适（4/12）较GIST高（9/51），头昏、乏力（2/12）亦较GIST高（5/51），没有GIST消化道症状、发热、消瘦、失血性休克、贫血及尿频等症状；当其源于阴道时，可伴有便秘及肛周坠胀痛[16]；源于阔韧带时，可致低血糖症[13]，表现为餐前1～2h及夜间发作，症状为饥饿、乏力、心悸、头晕、出汗、反应迟钝，随后出现意识障碍、嗜睡。（2）良恶性判断标准不同：EGIST不累及消化道，没有GIST肌层浸润或粘膜浸润之恶性指标；EGIST位于腹腔或腹膜后，有潜在性腔隙，体积较大，数目较多，常有假包膜，切面缺乏平滑肌瘤常见的漩涡状结构，不能套用GIST直径5cm为界的参考值。Molina等[18]提出，肿瘤性坏死、核分裂相数＞5个/50HPF、细胞异型性是较可靠的恶性参考指标；出现肿瘤转移和浸润至邻近器官则确定恶性。尽管本组资料EGIST恶性或高度危险性（4/12）比例明显低于GIST（35/51)，但本研究尚不能排除病例数过少或可能存在各文献单位在标本处理过程中拟用相关措施与标准不同而致比较结果偏差。（3）EGIST与GIST一样，有三种组织细胞学形态和免疫组化特点[2-19]。Reith等[20]对EGIST研究结果显示（n=48）：100%CD117阳性，50%CD34阳性，4%S-100阳性，44%NSE阳性，26%SMA阳性，4%Desmin阳性。需警惕的是也有学者[21]发现CD117在Ewing瘤、骨巨细胞瘤、恶性黑色素瘤、恶性纤维组织细胞瘤及横纹肌细胞瘤中也有散在性和灶性表达。本组资料41/63免疫组化检测，GIST/EGIST阳性表达较高的前三项依次为CD117、CD34、Vimentin，其次为SMA、S-100、Desmin；GIST还有Actin和Dog-1阳性表达，而EGIST则有CD38、CD31阳性表达。支持CD117作为确诊恶性EGIST或GIST特征性标志物，提示联合CD117、CD34等相关免疫组化检测可以提高诊断率，减少误诊或漏诊的发生。

综上所述，女性间质瘤特别是低位、肿瘤较大者，具有很大移动性，常因脱落于或转移至盆腔内，紧贴子宫或附件区，或同时合并妇科肿瘤，推挤或遮盖周围脏器，与妇科肿瘤形成非常“密切”关系。建议妇科医生详细询问病史、仔细体格检查特别是妇科检查，术前完善最基本的三大常规，必要时多次B超联合CT等检查以明确盆腔包块是否随子宫移动而移位，是否见正常卵巢，提高术前诊断率，术后病理检查、免疫组化明确诊断，避免误诊误治、漏诊漏治、错过最佳有效治疗时机，避免医疗纠纷。

表6 GIST/EGIST免疫组化情况（n）

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Objective To understand diagnosis and differential diagnosis in women stromal tumors and gynecological cancer. Methods Review carefully “stromal tumors” misdiagnosis “gynecological tumor” 2 cases and 33 documents (61 cases), a total of 63 cases. Results Clinical features: there were 51 cases of GIST, 12 cases of EGIST. The clinical manifestations of GIST/EGIST were found in abdominal, pelvic mass first. Both exhibited abdominal pain, abdominal distension, abdominal fullness discomfort, dizziness, fatigue and other symptoms. The 25/63 gynecologic examination: GIST with pelvic mass 18/18, 2/18 mass in higher position. EGIST pelvic masses of 3/7, posterior vaginal wall mass in 2/7. Preoperative check: (1)The 16/63 contained tumor markers, 4 cases of GIST CA125 20.3-70U/mL, 2 cases were increased, both malignant. 4 cases of EGIST CA125 were 44.6-438.7KU/L, both malignant. (2)The 53/63 contained B ultrasound examination: the 43/47 GIST mass close to the pelvic cavity; 4/47 in abdominal cavity, 2/47 multiple diagnosis B ultrasound results were varied, indicating mass was derived from the gut. The 4/6 EGIST mass close to the pelvic cavity; 2/6 in abdominal cavity; 1/6 bit left iliac vessels. (3)The 20/63 contained CT examination. The 5/15 GIST suggested that mass from the gut may. The stromal tumor source, metastasis and other complications of GIST 51/63, the small intestine 36/51, mesentery of small intestine, ileum in 3/51, 2/51 of stomach, jejunum, colon, sigmoid colon, ileocecal, appendix 1/51, intestinal (without record) 2/51; metastasis of uterine attachment 5/51; combined with gynecologic tumor in 6/51; chronic appendicitis in 1/51. EGIST 12/63: intraperitoneal (4/12), ovarian 3/12, broad ligament 2/12, vesicouterine peritoneum in 1/12, 2/12 of posterior wall of vagina. The pathology of GIST: malignant or high risk of 35/51; moderate malignant or moderate risk of 4/51; low grade 5/51. EGIST: malignant or high risk of 4/12; low grade 1/12; of leiomyomatosis peritonealis disseminata 1/12. The 41/63 contained immunohistochemistry record, GIST 30/51, EGIST 11/12. The top three positive expression within GIST/ EGIST was CD117, CD34, Vimentin. Conclusion Female stromal tumors often associate with gynecological tumors because stromal tumors fallen or transferred into the pelvic cavity, close to the uterus and adnexa. Therefore, gynecological examination, B ultrasound and CT are diffcult to identify them. Multiple B ultrasound combined with CT, and tumor markers may improve the stromal tumor diagnosis. Pathological and immunohistochemical diagnosis is the fnal stage to confrm the diagnosis.

Gastrointestinal stromal tumor; Extra-gastrointestinal stromal tumor; Gynecological cancer; Diagnosis and differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.003

云南 653400 云南省新平县中医医院 （乔永琼） 江苏210002 中国人民解放军第四五四医院（崔向华 骆文香） 云南 653100 云南省玉溪市中医医院（张鸿慧）

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