高继洋，陈 琛（国投宣城发电有限责任公司，安徽 宣城 242000）



一起电气误操作事故分析及整改措施

高继洋，陈 琛
（国投宣城发电有限责任公司，安徽 宣城 242000）

〔摘 要〕介绍了某火电厂一起电气误操作事故的经过，分析了事故原因，从安全管理、设备管理、人员培训、调度指令等方面认真查找存在的问题，按照安全管理“四不放过”等要求，落实防范、整改措施，确保电气操作安全进行。

〔关键词〕电气误操作；隔离开关；闭锁；工作票

0 概述

某火电厂地处江南区域，装有600 MW机组1台。其电气主接线采用220 kV双母接线方式，通过3台单相240 MVA变压器按发-变组接线接入系统。发电机出口不设断路器，发电机与主变压器用离相封闭母线相连接。

高压厂用电电源取自高压厂用变压器，高厂变容量为60/35-35 MVA，型号为SFFZ9-63000/20，接于发电机出口母线上，接带6 kV工作段。1号机高压厂用负荷接于6 kV工作段和6 kV公用段上；高启变（型号为SFFZ9-63000/220，容量63/35-35 MVA）电源接于220 kV系统，低压侧接至6 kV工作段上，正常运行时作为厂用电的备用电源。2010年进行技术改造时，增加0号保安变，容量为25 MVA，型号为SC9-25000/10.5，由市电接入，低压接入6 kV 1B工作段6008开关间隔，正常运行时作为厂用保安备用电源。

6 kV母线分6 kV工作1A，1B段和公用0A 和0B段，采用UR4金属铠装中置式开关柜，是由真空开关柜与F-C回路开关柜组成的混合式高压成套配电装置。

1 事故经过

事故前运行方式：6 kV工作1A段母线及开关柜检修，6001开关、6101开关、6005开关及60051刀闸在断开位置。6 kV厂用电系统接线如图1所示。

图1 6 kV厂用系统接线示意

2013-04-27T10：45，电厂运行4值当班主值张××下令当班人员徐××、周××恢复“2013041021012电气第一种工作票（6 kV工作1A段母线及开关柜检修及试验）安全措施”。

14：10，当班人员徐××、周××汇报安全措施已全部解除、相关设备绝缘阻值测量合格。按操作要求，当班主值张××下令由徐××和周××执行“6 kV工作1A段母线由冷备用转至运行（6001开关带）”操作，徐××接到操作命令后填写了“6kV工作1A段母线由冷备用转至运行（6001开关带）”操作票，并履行相关签字手续。

15：28，徐××到6 kV工作段找周××进行操作，发现周××不在6 kV工作段，便去6 kV公用段寻找。而此时周××正在公用段查找6 kV工作段开关柜内的交流控制电源。徐××找到周××后，2人在6 kV公用0A段对60051隔离开关进行操作，将隔离开关送至工作位，随即发生短路接地，60051隔离开关柜冒出浓烟，2人迅速撤离。短路接地直接导致1号高启变至6 kV工作1B段备用电源进线开关6002“速断保护”动作而跳闸，6 kV工作1B段母线失电，柴油发电机启动接带保安电源。事故发生后，运行人员迅速将故障点隔离。

16：02，6 kV工作1B段母线恢复正常供电。

21：00，6 kV公用0A段母线改检修，检修人员检查60051隔离开关，发现已严重烧毁。

2 事故分析

经分析，此次事故发生的原因主要是误操作，即：在解除“2013041021012电气第一种工作票安全措施”的过程中，存在操作漏项，未将6 kV公用0A段母线进线电源6005开关接地刀闸断开；而在送电过程中，又误合6 kV公用0A段母线进线电源60051隔离开关，造成带接地刀合闸，导致三相接地短路。

发生误操作的主要原因分析如下。

2.1 严重违反操作票制度

（1） 在解除安全措施过程中，未按操作票所列操作顺序逐项执行，以致漏拉6005开关接地刀闸。

（2） 送电操作过程中，未按照操作票“6 kV工作1A段母线由冷备用转至运行（6001开关带）”的操作内容，逐项进行操作，而是将不属于操作票内容的6 kV公用0A段母线进线电源60051隔离开关由“试验”位置摇至“工作”位置。这是操作人员不细心的表现。

（3） 未执行操作唱票、复诵和录音制度。

（4） 操作票中操作人和监护人的职责非常明确，但实际操作中却“互相帮助”，分工不明，明显违反了操作监护制有关要求。

（5） 2人接到操作命令后，有一段时间各自单独行动，也违反了操作监护制的基本原则。

2.2 值长调度管理存在问题

（1） 机组检修期间，值长缺乏统一指挥，未同时、当面对操作人员交待工作任务和操作注意事项。这说明当班值长对电气重要操作缺乏足够的重视。

（2） 值长下令后应监督完成本项操作，没有必要由主值再次下令。多重指令是造成2人操作思想混乱的原因之一。

2.3 高压设备“五防”闭锁不完善

《安规》明确规定高压电气设备应具有防止误操作闭锁功能，必要时加挂机械锁。此次误操作后检查，发现60051隔离刀闸与6005开关的接地刀闸无任何闭锁措施。该高压设备从投运至今，这一设备隐患一直存在是造成本次事故的重要原因。

2.4 安全教育、技术培训不足

由于运行人员的安全责任心不强，致使操作票制度的执行存在诸多漏洞，流于形式。这反映出部门平时对运行人员的安全责任心教育、技术培训等存在不足之处。

2.5 部门安全管理存在漏洞

部门对运行操作票执行情况，接地线、接地刀闸登记和运行操作情况等记录疏于检查，未能及时发现隐患。

3 事故整改措施

此次误操作事故处理比较及时，事故仅导致了60051刀闸损坏，操作人员受到惊吓。但这是一起恶性误操作事故，暴露出一系列制度、管理、人员思想、防误闭锁等方面的问题，应该认真吸取事故教训。

事后，安全生产部门按照“四不放过”的原则，着重从“全员受到教育”和“事后整改”上“做文章”，制定了详细整改措施，并按照PDCA循环进行整改，主要如下。

（1） 督促运行人员严格执行“两票三制”，加强“两票”管理的过程监督。

（2） 规范运行记录，对操作票的执行情况，接地线、接地刀闸登记和运行操作情况的记录等加强管理。

（3） 电气专业加强对重大操作的现场监督。

（4） 在公司范围内开展“两票三制”执行情况大检查，查找安全管理漏洞，组织学习同类型事故材料。

（5） 长期开展业务技术培训，提高运行人员技术水平，包括值班长的业务学习；同时加强电气操作的经验介绍，比如“电气操作人员在同一操作任务中，两人不允许分离”、“操作过程中不允许一起操作”等。

（6） 完善60051隔离刀闸与6005开关的接地刀闭锁，同时对所有6 kV开关闭锁情况进行普查。事后检查发现：60061隔离刀闸与6006开关的接地刀闸无任何闭锁，循环水泵的高低速刀闸与循环水泵开关之间无任何闭锁。该公司责令维护单位限期整改。

通过对本次事故的经验教训进行总结，并实施具体的整改措施，电厂运行人员建立起“如履薄冰、如临深渊”的安全忧患意识，达到警钟长鸣、警示众人的效果。

收稿日期：2015-11-18；修回日期：2015-12-20。

作者简介：

高继洋（1970-），男，工程师，主要从事电厂运行管理工作，email：903873857@qq.com。

陈 琛（1986-），男，工程师，主要从事电气专业继电保护方面的工作。