李云仙++赵佳++王翔++祁仕保++林永胜

[摘要]随着高等教育事业不断深化、发展，高校教职工工作压力增大，健康风险加剧。重大疾病医疗费用不断上升，导致教职工自付费用较大，需要补充医疗保险弥补基本医疗保险的不足。根据国务院发布的保险业“新国十条”要求，国家鼓励开发多种健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。文章收集了云南省某高校1616份教职工体检报告，根据统计结果分析高校教职工健康风险特征，结合国家以及云南省城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险支付政策，从可购买的重大疾病保险和保险额度两个方面，提出高校教职工健康风险分散的对策和建议。

[关键词]健康风险；重大疾病；商业性补充医疗保险

[DOI]1013939/jcnkizgsc201621107

随着国家对教育事业的不断重视，教育改革的不断深化，给高校教师带来身体上和精神上的双重压力增加，健康风险加剧。目前教职工主要依靠社会基本医疗保险来分散部分风险，但风险覆盖面不足。这就需要重大疾病商业性补充医疗保险提供更高层次的保障，一方面，将商业性医疗保险作为教职工福利，在病前做好警示预防，在病后缓解经济压力；另一方面，也是高校保持长期高效生产力的有效途径。目前，国内学者基本上都认同商业重大疾病保险在补充社会医疗保险中的积极意义。

1教职工补充医疗保险的必要性分析

11教职工健康状况严峻

本文收集了2012—2013年，共1616份高校教职工的体检报告，分析教职工存在的健康风险。根据教职工体检多项指标统计结果，不难看出教职工存在各类重大健康风险。这些疾病和指标异常状况并不能立即发展成为重大疾病，而是各种慢性病和特殊疾病形成的潜在隐患。其中，心电图异常者占比903%，高血脂占比高达5037%，肝功异常占532%，肾功异常占1268%，患有脂肪肝的教职工达1987%，高血压、胆结石、存在指标异常的教职工也不在少数。这类疾病的特点：病程时间长，耗费大，自负比例相对较高。迫切需要重大疾病商业性补充医疗保险发挥辅助作用，全部或部分分担社会性医疗保险范围外的自付费用。

12重大疾病个人自付额度较大

截至2013年年底，云南省城镇职工基本医疗保险费用政策范围内平均报销比例已达到8326%，基本医保充分发挥了主体性作用。尽管如此，重大疾病所产生的巨额费用仍难以分担。大病的定义并不是几种疾病，而是个人负担的医疗费用达到城镇居民人均可支配收入。当自付费用高于人均可支配收入，也就高出了职工个人大病风险的自付能力线。2013年，云南省城镇居民人均可支配收入为23236元，根据基本医保实际报销比例，自付比例为1674%。由此可推算出职工由基本医保和自付共同承担的大病风险总费用为138805元（23236÷1674%=138805）。按照基本医保8326%的报销比例，基本医疗保险统筹基金可支付的大病保险费用为115569元（138805×8326%=115569）。由此可以得出，当大病风险总费用超过138805元，基本医疗保险支付大病费用超过115569元，那么大病风险产生。

云南省基本医疗保险统筹共付最高限额为8万元，慢性病统筹支付比例为80%，自付比例为20%。大病保险是对超出基本医疗保险封顶线以上的自付费用进行支付。大病保险的年度起付线是1万元，年度最高支付限额为15万元。大病医保还会根据基本医保外的自付累计费用按比例进行支付（见表1）。

根据云南省人力资源和社会保障厅关于开展城镇职工基本医疗保险20种重大疾病保障工作的通知和高校教职工存在隐患的重大疾病情况，表2对10种重大疾病的治疗康复费用和自负的平均额度进行测算。

2我国商业性重大疾病保险产品概况

商业性重大疾病保险的种类多种多样，承保期限、承保年龄、承保大病种类，存在诸多差异。根据承保的重大疾病病种，商业性重大疾病保险可分为3类。A类保险为专属防癌险，主要针对恶性肿瘤这种重大疾病，具有高龄可保，专属防癌，缴费期短等特点。B类保险为6～10种重症疾病保障保险，主要针对恶性肿瘤、急性心肌梗塞、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病等。C类保险所承保的病种更多，在30种以上，除包含A、B类保险中的病种外，还包含多个肢体缺失、慢性肝功能衰竭代偿期良性肿瘤、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪等。最多承保的病种多达60余种，能够满足不同人群的需要。

31可购买的重大疾病商业性补充医疗保险

根据高校教职工的健康风险状况和当前存在的商业医疗保险种类，本文认为高校教职工可以通过以下四类对其健康风险进行分散：

第一类是低价保障型重大疾病商业性补充医疗保险。这类保险具有可续保、价格低廉、承保病种较为广泛的特点，适合较为年轻、健康状况良好的教职工。例如：中国人寿—中民健康保障计划，承保癌症、脑肿瘤等10种重疾，每年保费为480元，保额为10万元。

第二类是专保特定型重大疾病商业性补充医疗保险。这类保险一般适合年龄较大的退休教职工，为其投保专属防癌险。年龄较大的退休教职工，往往健康状况较差，为患癌的高发人群。高龄退休教职工为学校的发展做出自己的贡献，为其提供专属保障，是对其工作的肯定，也是对知识财富的重视与珍惜。此外，应为高校女教职工投保女性专属重疾险，女教职工同时承受家庭与工作的双重压力，再加上生理与心理上的差异，使得女教职工的患病风险加大，高校应对女教职工给予特殊保障，一方面是对女教职工的认可，另一方面是对社会与家庭和谐的贡献。

第三类是长期保障型重大疾病商业性补充医疗保险。通过对城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险保障水平的测算，教职工由慢性病引发的重大疾病费用自负较重，主要是特定治疗手段和进口药品等。此类保险的投保要依据教职工易患重大疾病的体检状况与年龄分布和教职工家族病史与自身意愿。

第四类是储蓄返还型重大疾病商业性补充医疗保险。高校为教职工购买的重大疾病商业性补充医疗保险是作为一种福利，应满足教职工的需求。对于健康状况较好的教职工，更希望得到直接的资金补助，而不是隐性的健康保障；对于存在一定健康隐患的教职工，更希望根据自身情况投保，造成了资源浪费的现象。比如：招商信诺的安享康健重大疾病保险，期满保险金按128%返还。既满足了投保人的医疗保障目的，同时又满足了被保险人的差异性需求，实现了福利与保障的平衡。

32高校教职工购买重大疾病商业补充医疗保险的额度

由于重大疾病的基本医疗保险和大病医疗保险的支付比例较低，限制过多，导致自付比例较大，根据前文中对10种重大疾病的自负费用分析，可以看出恶性肿瘤的支付费用的一般水平为25万元～27万元，由于CT、伽马刀、核磁共振等不能报销的医疗项目费用，同时考虑护理费用，长期检查费用，实际支出应高于这一水平。因此购买防癌险，对于存在家族病史，对癌症风险敏感度强的教职工，可选择保额为20万～30万元的重大疾病保险。对于存在心脏血压方面指标异常的教职工，容易引发急性心肌梗塞、冠状动脉病变、心脏瓣膜手术，其自负费用基本都为15万元～7万元，因此所投保的重大疾病保险的保额在10万元较为合适。肝肾脏指标存在异常的教职工，易引发终末期肾病，重大器官移植术等，这类疾病的自负费用较重，自付费用很可能在30万元左右，由于还需要长期服用抗排异和透析，投保的重大疾病保险保额应在40万～50万元。

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